ÚLOHA ENDOGENNÍ INTOXIKACE V PATOGENEZI IBD U DĚTÍ: OPODSTATNĚNÍ EFERENTNÍ TERAPIE

O. V. Fedorova, E. N. Fedulova, O. A. Tutina, L. V. Korkotashvili
FSU "Nižegorodskij výzkumný ústav dětské gastroenterologie" Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace

Chronická zánětlivá onemocnění střevního traktu (IBD) u dětí, k nimž patří nespecifická ulcerózní kolitida (UC) a Crohnova choroba (CD), patří mezi nejzávažnější choroby v moderní gastroenterologii, zvláště pro výskyt těžkých invalidizujících forem rezistentních na léčbu. Jde o dvě nemoci charakterizované podobností patogenetických mechanizmů a společnými přístupy co do lékové terapie. Průběh IBD u dětí se v posledních letech vyznačuje vznikem této choroby v nižším věku, vyšší frekvencí výskytu aktivních a perzistentních mimostřevních projevů.

Přestože k dnešnímu dni byl nahromaděn dostatečně rozsáhlý publikační materiál vypovídající o patogenetické podstatě IBD, představy o patogenéze těchto onemocnění u dětí jsou poměrně složité a mnohdy i protichůdné. Největšího zájmu se těší multifaktoriální teorie, podle které je rozvoj onemocnění na jedné straně podmíněn vlivem nepříznivých antropogenních faktorů životního prostředí na dětský organizmus geneticky predisponovaný k onemocnění a na druhé straně je tento rozvoj doprovázen vytvářením komplexu patofyziologických reakcí na všech úrovních regulace, a sice na úrovni organizmu, orgánů, tkáňí, neurohumorální a adaptačně mikrocirkuční, na úrovni propojených hypoxicko-metabolických tkáňových a buněčných změn, systémových autoimunitních reakcí, dysbiotických posuvů.

Zlepšení účinnosti soudobé léčby není možné bez zohlednění jednotlivých, redefinovaných článků patogeneze. Jeden z nich je spojena s rozvojem endogenní intoxikace (EI). Vznik EI u dětí s IBD je podmíněn zvýšenou propustností střevní stěny, jejíž míra je závislá na rozsahu, hloubce a charakteru postižení tlustého střeva.

Podle základního mechanizmu rozvoje se rozlišují následující typy EI: výměnný (produkční) typ intoxikace vznikající z porušení tkáňových procesů látkové výměny; retenční typ jako výsledek zadržení konečných produktů nebo meziproduktů normální látkové výměny; resorpční typ vznikající z průniku produktů rozpadu tkání nebo střevního obsahu do vnitřního prostředí; intoxikační typ podmíněný účinkem bakteriálních toxinů. Zdá se, že u pacientů s IBD jde o smíšený mechanismus rozvoje EI, zatímco rozvoj EI-podmíněné rekonstrukce výměnných procesů, přepětí adaptace, selhání kompenzačních mechanizmů vedou ke strukturálně metabolickým poruchám a podporují endotoxikózu.

Co tedy představují endogenní toxiny? Jsou to 1) bakteriální exotoxiny a endotoxiny dostávající se do krve ze střevního prostředí a destrukčních ložisek; 2) metabolity a meziprodukty metabolismu ve vysokých koncentracích; 3) biologicky aktivní látky různých tříd v koncentracích vyšších než fyziologických; 4) produkty peroxidace; 5 ) proteolytické, lipolytické a další druhy enzymů. K dispozici je také klasifikace toxinů dle rozměrů, která je dělí na 4 skupiny: I. skupina - nízkomolekulární toxiny velikosti do 500 daltonů. II. skupina – středně molekulární toxiny velikosti 500 až 5000 daltonů. III. skupina – makromolekulární toxiny, s velikostí molekul více než deset tisíc daltonů. IV. skupina – supermakromolekulární toxiny, s velikostí molekul v milionech daltonů.

Účinek endotoxinů na buněčné struktury je velmi různorodý: poškození buněčných membrán, aktivace lyzosomálních enzymů buňky, blokáda mitochondriální oxidace, inhibice ribozomální syntézy, iniciace volně radikalových procesů, atd. Následný rozvoj dysbalance imunitních procesů a různých metabolických cyklů vytváří podmínky pro udržování aktivity zánětlivého procesu ve sliznici a jeho doprovodných mikrocirkulačních poruch, které nepřímo přispívají k rozvoji a přetrvávání dysbiózy.

Účinek endotoxinu se realizuje cestou přímých nebo zprostředkovaných mechanizmů interakce s efektorovými orgány, buňkami nebo subcelulárními strukturami. Do kategorie látek smíšeného účinku lze zařadit produkty destrukce tkání, bakteriální exotoxiny, frakci látek nízké a střední molekulové hmotnosti (SLMMM). Jsou to látky různé povahy s molekulovou hmotností do 10.000 Da, k nimž patří, mimo jiné, produkty volně radikálové oxidace, intermediárního metabolizmu, k jejichž kumulaci dochází v organizmu v nadnormálních koncentracích. Tyto látky mohou být rozděleny do dvou frakcí: katabolické a anabolické. Za fyziologických podmínek se koncentrace a distribuce SLMMM udržuje v organizmu v konstantní a individuální hladině. Jsou přitom distribuovány v krvi mezi proteinovými nosiči a glycocalyx erytrocytů, které jsou schopny transportovat tyto látky. Oblastmi vlivu SLMMM jsou současně systém koagulace, cévní stěna, elementy hladkosvalové elementy, mitochondrie, lyzosomy a další elementy, které jsou pod přímým nebo zprostředkovaným vlivem těchto látek. Analýza toxicity SLMMM ukázala, že tyto látky mají také imunosupresivní účinek – inhibují reakce blasttransformace lymfocytů, vytváření rozet lymfocyty, fagocytární aktivitu leukocytů, zpomalují neurokonduktivitu, mají vliv na procesy tkáňového dýchání tím, že potlačují schopnost akumulovat a transformovat energii. Proto v současné době většina autorů hodnotí látky kategorie SLMMM jako univerzální markery endogenní intoxikace, a stanovení koncentrace SLMMM v biologických prostředích organizmu je jedním z nejvíce informativních a dostupných způsobů posouzení exprese EI.

Obecně lze rozvoj endogenní intoxikace znázornit jako tok endogenních patologických látek od zdroje jejich vzniku (tlusté střevo) přenášený krví do orgánů fixace a biotransformace (játra, imunitní systém, plíce), do eliminačních orgánů (játra, ledviny, gastrointestinální trakt, plíce, kůže), jakož i orgánů a tkání k deponování patologických látek (tuková, nervová, kostní tkáň, orgány endokrinního systému, lymfoidní tkáň). Krev a její složky nejsou jen pasivními orgány dodávky endotoxinů v systémy detoxikace, eliminace a deponování, nýbrž se rovněž aktivně podílejí na všech těchto procesech. Erytrocyty mají významně větší sorpční kapacitu oproti plazmatickým bílkovinám. Schopnost erytrocytu co do transportování a kumulování různých látek malé molekulové hmotnosti závisí na specifické struktuře jeho membrány. Erytrocyt je schopen adsorbovat na svém povrchu značné množství látek různých tříd, zvláště oligopeptidů (OP), transportovat látky SLMMM, OP zastoupené v plazmě. Koncentrace toxických látek v organizmu stoupá, pokud dodávka a tvorba patologických látek převyšuje možnosti jejích biotransformace a eliminace, stejně jako při funkčním selhání orgánů fixace, inaktivace, vylučování a deponování. Tyto funkční systémy se samy o sobě stávají zprostředkovaným zdrojem dodávky toxinů do krve.

Je známo, že klinické příznaky EI jsou velmi rozmanité a zahrnují velký komplex stížností astenicko-vegetativní povahy, dyspeptických a trofických poruch. Uvedený polymorfismus se vysvětluje tím, že rozvoj EI je v organizmu nemocného spojen s procesem hromadění nadměrného množstvím meziproduktů a konečných metabolitů, které mají toxické účinky na všechny životně důležité orgány a systémy. Rozvinutá endotoxikóza, která vytváří klinický projev EI, určuje rovněž i závěr onemocnění, protože restrukturalizace metabolických procesů, přepětí adaptace, selhání činnosti kompenzačních mechanismů vedou ke strukturálně metabolickým poruchám.

Klinické symptomy EI při IBD jsou nespecifické. Jde o takzvané "obecné", do značné míry subjektivní příznaky: slabost, rychlá únavnost, snížená pracovní výkonnost, bolesti hlavy, nespavost, nechutenství, ztráta hmotnosti, pocení, emoční labilita (jako projev neurotoxikózy), celková teplotní reakce, atd.

Provedli jsme klinické sledování 25 pacientů s IBD ve věku od 5 do 17 let; paralelně bylo monitorováno 40 dětí s chronickou zácpou různé závažnosti. Nespecifická ulcerózní kolitida byla určována v souladu s klasifikací podle formy s uvedením lokalizace a aktivity procesu, podle fáze onemocnění s označením stupně závažnosti a průběhu. Kromě toho se zaznamenával výskyt extraintestinálních projevů, komplikací a doprovodných onemocnění. U dětí s Crohnovou chorobou tlustého střeva byly studované ukazatele hodnoceny v závislosti na lokalizaci, délce procesu a fázi onemocnění. V průběhu klinického sledování pacientů, vedle důkladného sběru anamnestických údajů byla věnována pozornost bolestivému abdominálnímu syndromu, dyspeptickému a kolitickému syndromu. Zvláštní význam byl přisuzován výskytu a závažnosti projevů celkové intoxikace, včetně poruch celkového stavu (zhoršení spánku, úzkost, malátnost, slabost, bolesti hlavy, snížený studijní prospěch, nemotivovaná subfebrilní teplota) a výskyt trofických poruch (snížení elasticity a suchost kožního povrchu, dystrofické změny vlasů a nehtů, periorbitální cyanóza). Tělesný vývoj byl hodnocen podle ukazatelů růstu a hmotnosti. Práce se prováděla za použití souboru metodologických pediatrických postupů, včetně klinických, laboratorních, biochemických, imunologických a mikrobiologických vyšetření a analýz. Instrumentální vyšetření zažívacího traktu zahrnovalo ultrazvukové vyšetření orgánů dutiny břišní, rentenologické a endoskopické vyšetření tlustého střeva s morfologickou analýzou bioptických vzorků sliznice. Endogenní intoxikace byla hodnocena podle obsahu SLMMM v erytrocytech, plazmě a moči metodou dle Malakhovové M.Ja. et al. odstata této metody spočívá v sedimentování velkomolekulárních částic krevní plazmy a erytrocytů roztokem kyseliny trichloroctové TCA 150 g / l a registraci spektrální charakteristiky vodného roztoku supernatantu v zóně vlnových délek 238 do 298 nm. Registrace spektra v dané zóně ultrafialové části umožňuje provádět komplexní hodnocení toxických produktů a více než 200 názvů látek, které vznikají při běžném a porušeném metabolizmu.

U všech sledovaných osob byla stanovena EI. Bylo zjištěno, že se v počáteční fázi intoxikace pozoruje zvýšení sorpční kapacity erytrocytů bez vzestupu koncentrace těchto látek v krevní plazmě (kompenzační fáze). Ve druhé fázi se pozoruje mírný nárůst koncentrace SLMMM jak v krevní plazmě, tak i erytrocytech (fáze kumulace produktů ze zdroje agrese). V průběhu třetí fáze zůstává koncentrace SLMMM na erytrocytech nezměněna (fáze kompletní saturace), zatímco v krevní plazmě jejích koncentrace stále stoupá a dosahuje významných hodnot (fáze reverzibilní dekompenzace detoxikačních orgánů). Konečně nastává čtvrtá fáze intoxikace charakterizovaná poklesem koncentrace SLMMM na erytrocytech (pravděpodobně změny ve struktuře membrán) a zvyšujícím se obsahem SLMMM v krevní plazmě (fáze vyčerpání systémů homeostázy a nevratné dekompenzace orgánů detoxikace). Páté terminální stádium endogenní intoxikace se vyznačuje značným poškozením membrán, které je doprovázeno poklesem obsahu SLMMM jak na erytrocytech, tak i v krevní plazmě (intracelulární dodávka produktů katabolismu, fáze úplného rozkladu tělesných systémů a orgánů).

Profil spektrogramu erytrocytů při analýze průměrných hodnot supernatantu po vysrážení erymasy prostřednictvím TCA měl formu hyperboly s maximální extinkcí při vlnové délce 258 nm. Tento nález je podmíněn převládajícím výskytem látek SLMMM obsahujících fragmenty nukleových kyselin, které mají maximum na dané vlnové délce. Obsah SLMMM v plazmě u pacientů s IBD byla 1,5krát vyšší než u dětí se zácpami. Profily vlastních spektrogramů jsou co do tvaru téměř totožné, přičemž největší plocha povrchu pod křivkou je u pacientů s IBD (obr. 1).

Stanovení obsahu SLMMM v moči umožnilo vyhodnotit detoxikační potenciál organizmu. U dětí s IBD byla hladina SLMMM v moči výrazně vyšší než u dětí kontrolní skupiny. Spektrogram moči (obr. 2) u dětí kontrolní skupiny měl dvě maxima: první odpovídající vrcholu obsahu močoviny, kyseliny močové, kreatininu a dalších produktů s obsahem dusíku - při vlnové délce 240 do 244 nm, a druhé maximum odpovídající vrcholu látek krevní plazmy - při vlnové délce 282 nm. U pacientů s IBD měla křivka poněkud jiný profil a mnohem vyšší průběh s maximem stání při vlnové délce 242 nm. Jednorázové stanovení oligopeptidů s Lowry-pozitivní reakcí umožnilo kvantifikovat míru aktivity proteolytických procesů v krvi. Významné zvýšení hodnot OP bylo zaznamenáno u pacientů s IBD (obr. 3).

Je známo, že index toxemie je odrazem celkového obsahu SLMMM v každém prostředí, který adekvátně charakterizuje závažnost toxikózy. Index intoxikace index (II) je součtem IT plazmy a erytrocytů. Je integrálním uklazatelem EI v krvi a vypočítává se podle vzorce: III = SLMMMpl.xOPpl+SLMMMer.xOPer. Oba uvedené ukazatele byly signifikantně vyšší u dětí s IBD (p <0,05).

Koeficient stupně endogenní intoxikace (KSEI) se vypočítává jako poměr SLMMM krve a moči SLMMM a charakterizuje přiměřenost vylučování toxických látek ledvinami. Jeho inverzní ukazatel – koeficient stupně vylučování toxinů (KSVT) je poměrem SLMMM krve a moči. Faktor výchylky spektrogramu plazmy (FVSP), který se vypočítává jako poměr integrálních ukazatelů SLMMM plazmy při vlnových délkách před a po 282 nm, vykazoval u pacientů s IBD výraznější výchylku spektrogramu plazmy (p> 0,05). Vzestup korelace SLMMM plazmy a erytrocytů (K1) svědčí o preferenční kumulaci SLMMM v plazmě u pacientů s IBD díky nižší sorpční kapacitě erytrocytů (p> 0,05). Lze tedy poznamenat, že rozvoj chronické intoxikace tlustého střeva probíhá u pacientů s IBD fázově a dosahuje významných hodnot.

Endogenní intoxikace v interakcích s metabolickými, imunologickými změnami, morfologicko-funkčními poruchami ve sliznici tlustého střeva, vedle nasazení diety a patogenetické protizánětové léčby s korekcí dysbiotických poruch, opodstatňují nezbytnost a účelnost použití přípravků ze skupiny enterosorbentů (ES). Enterosorpce je známou metodou založenou na svazování a odstranění z organizmu přes gastrointestinální trakt endogenních a exogenních látek, supramolekulárních struktur a buněk. Léčivé ES přípravky o různé struktuře a různém složení zabezpečují svazování látek v zažívacím traktu prostřednictvím adsorpce, iontové výměny a komplexotvorby. V případě dobře zavedených metod extrakorporální detoxikace jsou zjištěny rovněž i negativní stránky přímého kontaktu sorbentů s krví, plazmou nebo lymfou, výrazem čehož je poškozující účinek pohlcovačů na strukturální prvky, proteiny a enzymové systémy krve, přerozdělení tekutiny mezi sektory organismu, transmineralizace, porušení propustnost buněčných membrán. V tomto ohledu je při IBD opodstatněno použití šetrnější metody, kterou je právě enterosorpce.

Terapeutický účinek enterosorpce je podmíněn fungováním přímých a zprostředkovávajících mechanismů. K přímým patří sorpce jedů a xenobiotik po perorálním příjmu; sorpce jedů uvolňovaných do tráveniny s obsahem sekrece ze sliznice, jater, slinivky břišní; sorpce endogenních produktů sekrece a hydrolýzy; sorpce BAL (biologicky aktivních látek) - neuropeptidů, prostaglandinů, serotoninu, histaminu, td.; sorpce patogenních bakterií a bakteriálních toxinů; svazování plynů apod. Zprostředkovaný účinek je podmíněn prevencí nebo omezením toxických a alergických reakcí, snížením metabolické zátěže na vylučovací a detoxikační orgány, korekcí metabolických procesů a stavu imunitního systému, zlepšením humorálního prostředí, odstraněním nerovnováhy BAL, obnovením integrity a propustnosti sliznic, odstraněním nadýmání, zlepšením krevního zásobení střeva.

Nejlépe patogeneticky podloženým postupem z hlediska enterosorpce je nasazení enterosorbentu Enterosgel ® (Registrační číslo: P N 003719/02), jehož účinnou látkou je polyhydrát polymethylsiloxanksanu (produkt nelineární polykondenzace polyhydrátu 1,1,3,3-tetrahydroxi-1,3-dimethylildisiloksanu). Má porézní strukturu křemík-organické matrice (molekulární houba), hydrofobní povahu charakterizovanou sorpčním účinek ve vztahu ke středně molekulárním toxickým metabolitům (MM od 70 do 1000).

Tento přípravek disponuje výraznými selektivními sorpčními a detoxikačními vlastnostmi, nezmenšuje vstřebávání vitaminů a minerálních látek, pomáhá obnovit narušenou střevní mikroflóru, aniž by potlačoval střevní motoriku. Enterosgel ® neodvádí ze střevního lumen velikostně větší látky (molekulová hmotnost sIga - 150.000 atomových jednotek). Povrh přípravku ve srovnání s jinými sorbenty disponuje výjimečnou hydrofobitou. Této vlastnosti je dosaženo díky nadbytečnosti methylových radikálů na povrchu globulí Enterosgelu. Výsledky mikrobiologických analýz ukazují, že patogenní a podmíněně patogenní mikroflóra adheruje k jeho povrchu a je destruována, zatímco nepatogenní mikroflóra přilnavosti a destrukci vystavena není. Komponenty zašlých patogenních a oportunistických bakterií, včetně fragmentů jejích stěn, zůstávají na povrchu enterosorbentu. Enterosgel ® nepůsobí sorpci sIgA a odstraňuje ze střevního lumen látky poškozující enterohematickou bariéru, čímž vytváří "komfortní podmínky" pro regeneraci epitelu střevní sliznice, což výrazně zlepšuje morfologii a funkci střeva při IBD. Nasazením enterosorbentu Enterosgel ® v rámci komplexní terapie se dosahuje snížení toxické zátěže pro systémy přirozené detoxikace.

Klinický účinek Enterosgelu ® byla prokázán na četných skupinách pacientů s různou etiologií EI, včetně dětí s poruchami tlustého střeva. Přípravek není absorbován v zažívacím traktu a je vylučován v nezměněné formě v průběhu 12 hodin. Pro použití u dětí je vhodná pasta Enterosgel ®, který je snadno ředitelná vodou a je indikována pro perorální podání 1-2 hodiny před nebo po jídle či užívání jiných léků v dávce 1 lžička na dezert (10 g) 2-3krát denně během 7-10denních cyklů.

Závěrem lze konstatovat, že u dětí je onemocnění IBD doprovázeno rozvojem endogenní intoxikace, jejíž významnost je podmíněna závažností procesu a závisí na charakteru postižení. Použitím enterosorbentu Enterosgel® v komplexní léčbě pacientů s IBD se dosahuje snížení toxické zátěže pro systémy přirozené detoxikace a taktéž snížení rizika infekčních a autoimunitních komplikací. Pohodlí a snadnost použití, jakož i dobrá snášenlivost a vysoká účinnost umožňují doporučit Enterosgel ® k širokému použití u dětí s IBD v rámci léčebných opatření.

Související s věkem změny antioxidačně prooxidačního stavu krve u potkanů intoxikovaných Paracetamolem a korekce jejich stavu Enterosgelem

M. I. Koval, О. S. Pokotylo.
Ternopolská státní lékařská univerzita I. Ja. Goračevskogo
e-mail: koval_maria@ukr.net. 8-0673548029

Postižení jater je rozšířeným patologickým faktorem a současnou častou příčinou úmrtí v populaci. Je známo, že lékařské prostředky se podstatnou mírou uplatňují v etiologické struktuře jaterních onemocnění. Lékové postižení jater tvoří zhruba 10% všech vedlejších reakcí makroorganizmu ve vazbě na užívání farmakologických preparátů [3]. Mezi léčiva schopná vyvolávat závažná poškození jater dokonce patří, například, tolik rozšířené léky jako paracetamol. Současně jde o to, že reklama a neomezený prodej preparátu přispívají k jeho mimořádně širokému použití obyvatelstvem [4]. Nekontrolované užívání paracetamolu je spojeno s vysokým rizikem komplikací. Předávkování paracetamolem se podle lékařských center v USA a Velké Británii považuje za hlavní příčinu akutního selhání jater, což často vede k úmrtí pacientů [16, 17].

Toxicita paracetamolu je úzce spjata s jeho metabolizací. V terapeutických dávkách je paracetamol metabolizován především prostřednictvím konjugace s kyselinou sírovou, a zejména glukuronovou (60%) kyselinou v játrech člověka a zvířat. Zhruba 5-10% léku je oxidováno cytochrom P450 (CYP450)-závislými cestami (zpravidla CYP2E1 a CYP3A4) na toxický metabolit elektrofilní povahy N-acetyl-p-benzohinonimin (NAPQI) nebo redukováno na původní paracetamol, nebo detoxikováno glutathionem a eliminováno močí nebo žlučí.

V podmínkách akutní intoxikace dochází k závislému na dávkování nasycení metabolických cest konjugace paracetamolu s glukuronovou a sírovou kyselinou. V důsledku toho se zvyšuje podíl a celkové množství preparátu oxidovaného cytochromem P-450 na elektrofilní metabolity. Nedochází k pouhé tvorbě NAPQI v reakci dvouelektronové oxidace, nýbrž také ke vzniku volného radikálu NAPQI cestou jednoelektronové oxidace. Tato látka je vlivem glutathionu nebo NADPH redukována na paracetamol nebo oxidována kyslíkem ve vzduchu na NAPQI za současného vzniku superoxidového anionu. NAPQI, který nebyl detoxifikován, má schopnost vstupovat do vazeb se sulfhydrylovými skupinami proteinů a glutathionu hlavně v centrolobulárních zónách jater, čímž společně se superoxidovým anionem zahajuje peroxidaci lipidů [13].

Léčba a prevence toxických poškození jater paracetamolem se v současné době omezuje na použití acetylcysteinu a methioninu [14, 15]. Nasazení těchto preparátů v průběhu 10-12 hodin po otravě umožňuje předejít závažnému poškození jater. Nicméně otázka správného určení diagnózy medikamentózně indukované hepatitidy je velmi obtížnou záležitostí. Jde o několik faktorů, včetně možného latentního průběhu onemocnění, neadekvátní interpretace klinických symptomů, klinických a laboratorních parametrů a nedostatečně pozorného prostudování anamnézy [1]. Významná nevýhoda těchto preparátů proto spočívá v omezené délce jejich použití a uskutečnění detoxikačního účinku pouze v rámci II. fáze metabolizace.

V současné době se enterosorpce stále více uplatňuje v léčbě onemocnění jater různého původu. Z hlediska srovnání účinnosti jde o jednoduchou, levnou a bezpečnou metodu léčby, kterou lze používat dlouhodobě ke snížení toxické a metabolické zátěže jater [2]. Zároveň však jsou dostupné jen fragmentární údaje o použití enterosorbentů ve vazbě na věkové zvláštnosti organizmu. V dostatečné míře nejsou prozkoumány ani změny parametrů detoxikační funkce patologicky různě postižených jater pod vlivem enterosorbentů. Proto se autoři této studie zabývali stavem lipidové peroxidace (LPO) a antioxidačního systému bílých potkanů různých věkových skupin za paracetamolového poškození jater a zkoumali možnost korekce jejich postižení enterosorbentem Enterosgel. Enterosorbent Enterosgel - hydrogel metylkřemičité kyseliny - má vysokou biologickou a krevní kompatibilitu, nepoškozuje sliznici trávicího traktu, není absorbován do krve, snadno se vylučuje z organizmu. Ze střevního obsahu a transmembranózně z krevní plazmy absorbuje toxické látky a produkty nedokončeného metabolizmu molekulové hmotnosti 70 až 1000 daltonů [12].

Materiály a experimentální metodiky
Studie byly provedeny na 1 -, 6 - a 12-měsíčních inbredních samčích potkanech. Zvířata byla chována za použití standardní diety vivária s obsahem potřebných základních prvků výživy. Zvířata byla randomizováně rozdělena do pěti skupin po šesti kusech: I. skupina zahrnovala intaktní zvířata, II skupina zahrnovala kontrolní zvířata s akutní paracetamolovou hepatitidou, III. skupina zahrnovala zvířata s paracetamolovou hepatitidou, která po dobu 7 dní před modelovanou akutní hepatitidou perorálně dostávala Enterosgel, IV.skupina zahrnovala zvířata s paracetamolovou hepatitidou, která po dobu 7 dní po modelované akutní hepatitidě perorálně dostávala Enterosgelů, V, skupina zahrnovala zvířata s paracetamolovou hepatitidou, která perorálně dostávala Enterosgel 7 dní před modelováním a po modelování akutní hepatitidy. Zvířata dostávala paracetamol žaludeční sondou do žaludku v dávce 1250 mg / kg (0,5 LD50) v podobě suspenze ve 2% roztoku škrobového gelu 1krát denně po dobu 2 dnů = 2 x 24 hodin [6]. Enterosgel se podával také intragastrálně žaludeční sondou v 14% suspenzi v propočtu 650 mg/kg. Zvířata IV. a V. skupiny dostávala Enterosgel s předstihem jedné hodiny před podáváním paracetamolu. Zvířata byla dekapitována v thiopentalové anestézií. Pro studium se používala krev, v jejíž plazmě byly stanovovány hladiny primárních a sekundárních produktů LPO: dienových konjugátů (DC) pomocí spektrofotometrcké metody [11], malondialdehydu (MDA) pomocí metody založené na tvorbě zbarveného komplexu při interakci MDA s thiobarbiturovou kyselinou [5], dále byla stanovována aktivita superoxiddismutázy (SOD) [10] a katalázy [8]. Veškerý studijní experimenty se na zvířatech prováděly v souladu s "Pravidly použití experimentálně laboratorních zvířat" [7]. Získané číslicové údaje byly zpracovány statisticky [9].

Experimentální výsledky a analýzy
Intragastrické podávání paracetamolu pokusným zvířatům v dávce 1250 mg / kg bylo doprovázeno zintenzivněním volně radikálových procesů, což se projevovalo vzestupem hladin DC a MDA v krevní plazmě bílých potkanů různých věkových skupin. Z analýzy uvedených v tabulce experimentálních dat vyplývá, že hladiny DC a MDA nejvýrazněji stoupaly v krevní plazmě 1 - a 12-měsíčních bílých potkanů, respektive 2,2 a 1,7krát a 2,5 a 1,8krát ve srovnání se stejnými parametry ve skupině intaktních zvířat. Intenzita volně radikálových procesů klesala vlivem podání Enterosgelu zvířatům v době před a/nebo po jejích intoxikací paracetamolem. Jako nejúčinnější se prokázalo použití enterosorbentu Enterosgel u bílých potkanů všech věkových skupin IV. a V. skupin.

Obsah ukazatelů antioxidačně prooxidačního stavu krve u krys různého věku při intoxikaci paracetamolem a jejích korekce Enterosgelem (M ± m, n = 6)

# možné rozdíly ve sledovaných parametrech v krevní plazmě zvířat II.skupiny při porovnání s jejich obsahem v krevní plazmě zvířat v I. skupině I (p <0,05);
* možné rozdíly ve sledovaných parametrech v krevní plazmě zvířat III., IV. a V. skupin ve srovnání s jejich obsahem v krevní plazmě zvířat II. skupiny (p <0,05)

Zejména obsah primárních produktů peroxidace - DC v krevní plazmě 1 -, 6 - a 12-měsíčních bílých potkanů byl v V. skupině 1,4, 1,5 a 1,6 krát menší ve srovnání se zvířaty II. skupiny. Byly zaznamenány závislé na věku zvláštnosti hladin konečného produktu LPO – MDA v krevní plazmě bílých potkanů při podávání Enterosgelu před a/nebo po modelování paracetamolové hepatitidy. Z tabulek vyplývá, aţ více klesala hladina MDA v krevní plazmě bílých potkanů ve IV. a V. skupinách.

Z analýzy získaných výsledků lze odvozovat, že použití enterosorbentu Enterosgel po intoxikaci paracetamolem nejúčinněji snižuje procesy LPO u 1 - a 12-měsíčních bílých potkanů. V porovnání s 1 - a 12-měsíčními se u 6-měsíčních bílých potkanů hladina MDA v krevní plazmě významně neměnila ve všech skupinách. Tento nález svědčí o vysokých adaptačních zdrojích zralého organismu pod vlivem exogenních cizorodých látek.

Analýza uvedených v tabulce experimentálních dat ukazuje, že při intoxikaci paracetamolem byl v krevní plazmě bílých potkanů všech věkových skupin byl ve srovnání s kontrolními zvířaty zaznamenán pokles aktivity SOD v rozsahu 1,6 až 1,9krát, a katalázy v rozmezí 1,6 až 1,8krát. Podávání enterosorbentu Enterosgel bílým potkanům před modelováním a/nebo po modelování paracetamolové hepatitidy vedlo k obnovení aktivity uvedených enzymů. Přičemž uvedené obnovení bylo nejlépe vyjádřeno u zvířat V.skupiny všech věkových kategorií: aktivita SOD a katalázy se u nich blíží ke hladině analogických ukazatelů u intaktních zvířat.

Z toho vyplývá, že intoxikací paracetamolem 1 -, 6 - a 12-měsíčních potkanů dochází k zintenzivnění procesů LPO, což se projevuje zvýšením obsahu DC a MDA v krevní plazmě. Při uvedeném patologickém stavu rovněž klesá aktivita antioxidačních enzymů a katalázy. Podávání enterosorbentu Enterosgel zvířatům před poškozením a po poškození jater paracetamolem vede k obnově uvedených ukazatelů pro-a antioxidačního systém.

Závěry
1. Bylo zjištěno, že podávání enterosorbentu Enterosgel po poškození jater paracetamolem vede u 1 -, 6 - a 12-měsíčních bílých potkanů k poklesu hladiny DC v krevní plazmě respektive 1,25; 1,37 a 1,41krát, MDA - respektive 1,72, 1,21 a 1,55krát ve srovnání se zvířaty kontrolních a intaktních skupin.
2. Při intoxikaci paracetamolem bylo zaznamenáno snížení aktivity SOD v krevní plazmě 1 - a 12-měsíčncíh bílých potkanů respektive 1,62, 1,68 a 1,89krát a pokles aktivity katalasy respektive 1,64, 1,66 a 1,82krát ve srovnání s kontrolními zvířaty.
3. Je demonstrována vyšší účinnost enterosorbentu Enterosgel na parametry LPO a aktivitu SOD a katalázy v krevní plazmě bílých potkanů všech věkových kategorií, při nasazení Enterosgelu před modelováním a po modelování toxické hepatitidy, než separátně pro účel prevence nebo léčby.
4. Výsledky předmětných výzkumných studií umožňují diferencovaně přistupovat k použití enterosorbentu Enterosgel a odůvodňovat léčebnou taktiku v různých věkových kategoriích při toxických poruchách jater, což svědčí o perspektivnosti takto zaměřených studií.

Doporučeno k publikování Komisí pro otázky biologické etiky

Literatura
Babak O.Ja. Moderní koncepce farmakologicky indukované poruchy jater// Zdraví Ukrajiny. - 2007. - 20 (1). - Str. 34-36. 2. Belyaeva O.A., Semyonov V.G. Enterosorpce při komplexní léčbě různých jaterních onemocnění / / Ministerstvo zdravotnictví. - 2005. - № 7 (023). - Str. 48-49. 3. Buyeverov A.O. Léková postižení jater// RMž. - 2001. - № 9. - S. 13-14. 4. Viktorov A.P. Ten "nový-starý paracetamol“ / / Modern. probl. toxikologie. - 1998. - № 2. - Str. 87- 89. 5. Gavrilov V.B., Gavrilova A.P., Mazhul L.M. Analýza metod na stanovení produktů peroxidace lipidů v krevním séru podle testu na kyselinu thiobarbiturovou// Vopr. med. Chemie = Otázky lékařské chemie. - 1987. - T. 33, № 1. - Str. 118 do 122. 6. Preklinické sledování medikamentózních zásob: metod.doporučení / Jménem redakce O.V. Štefanová. – K.: Ministerstvo zdravotnictví Ukrajiny, Státní farmakologické centrum, 2001. - 527. 7. Kozhem'yakіn Yu.M., Khromov O.S., Fіlonenko M.A., Sayfetdіnova G.A. Vědecko-metodologická doporučení získávání laboratorních hodnot. - K.: Avіcena, 2002. - 156. 8. Korolyuk M,A.,. Ivanova L.I., Majorova I.G. et al. Stanovení aktivity katalázy / / Laboratorní praxe. případ. - 1988. - № 1. - Str. 16-19. 9. Lankin T.F. Biometrie. - M.: Vysoká škola, 1990. – Str. 352. 10. Makarevič O.P., Golikov P.P. Aktivita superoxiddismutázy krve v akutní fázi různých nemocí / / Lab. praxe. - 1983. - № 6. - Str. 24-27. 11. Stalnaya I.D. Metoda stanovení dienové konjugace nenasycených vyšších mastných kyselin// Současné biochemické metody. Redigoval V.N. Orekhovich. - M.: Medicína, 1977. - Str. 63-64. 12. Shevchenko Yu.N. Křemíko-organické sorbenty. Vlastnosti a oblast použití Enterosgelu a komplexní produkty na něm založené / / Sb. práce na uplatňování přípravku Enterosgel v lékařství. - Část I. - M., 2002. - Str. 3-12. 13. Bessems J.G., Vermeulen N.P. Paracetamolem (acetaminofenem) indukovaná toxicitu: molekulární a biochemické mechanismy, analogy a ochranné postupy/ / Krit. Rev. Toxicol. - 2001. - V. 31. - Str. 55 do 138. 14. Carrasco R., Perez Mateo M., Gutierrez A. Vliv různých dávek S-ADE-nosyl-L-methioninu na paracetamolovou hepatotoxicitu na murinním modelu. Methods Find Exp.Clin.Pharmacol. - 2000. - № 22 (10) - Str. 737 do 740. 15. Jones A.L. Mechanismus účinku a hodnoty N-acetylcysteinu v léčbě časné a pozdní paracetamolové intoxikace: kritická recenze / / J. Toxicol. Klin. Toxicol. - 1998. - V. 36 (4). - Str. 277 do 285. 16. Larson A.M., Poison J., Fontana R.J. et al. Paracetamolem indukované akutní selhání jater: Výsledky multicentrické studie ze Spojených států americkýc, prospektivní studie / / hepatologie. - 2005. - Roč. 42. - Str. 1364-1372. 17. G. Marino, Limmerman HJ. Zvládnutí farmakologicky indukované choroby jater / / Cur. Gastr. Reports. - 2007. - Roč. 3. - P. 38-48.

Věkem podmíněné změny antioxidačně prooxidačních krevních ukazatelů u potkanů intoxikovaných paracetamolem a jejích korekce Enterosgelem
M. Koval, O. POKOTYLO

Jsou uvedeny výsledky vlivu enterosorbentu Enterosgel na parametry LPO a aktivitu enzymů antioxidační obrany u 1 -, 6 -, 12-měsíčních bílých potkanů. Studie byla provedena na modelu experimentálního paracetamolového poškození jater bílých potkanů. Bylo zjištěno, že enterosorbent Enterosgel má antioxidační vlastnosti, které se projevují poklesem hladin DC a MDA, jakož i obnovou aktivity SOD a katalázy v krevní plazmě zejména 1 - a 12-měsíčních pokusných zvířat.

Klíčová slova: paracetamol, hepatitida, potkany, lipoperoxidace

© Koval M.І., Pokotilo O.S, 2008