K OTÁZCE OPTIMALIZACE LÉČBY PACIENTŮ S CHRONICKOU LEDVINOVOU NEDOSTATEČNOSTÍ

I. G. Palij, I. M. Šifris, J.N. Ševčenko, O. I. Kryžanovskaja

Vinnická městská nemocnice č. 1

Výzkumné materiály a metody
Sledovali jsme 32 pacientů ve věku od 23 do 55 let, trpících chronickou ledvinovou 1. a 2. stupně, která vznikla na základě různé patologie ledvin. Etiologická struktura pacientů je znázorněna na obrázku 1. Obrázek 1. Struktura patologie ledvin u vyšetřených pacientů.

Všichni pacienti byli vyšetřováni a léčeni ambulantně v městské nefrologické ordinaci a v denním stacionáři polikliniky č. 2 Vinnické městské nemocnice č. 1. Mezi vyšetřovanými pacienty bylo 18 žen a 14 mužů. Všichni pacienti byli vyšetřováni klinicky i laboratorně. Kromě celkového klinického vyšetření jim byla prováděna biochemická vyšetření krve (močovina a kreatinin), byla jim měřena čtyřiadvacetihodinová proteinurie a čtyřiadvacetihodinová diuréza.

Do schématu léčby pacientů byl zahrnut (kromě základní terapie příslušné nozologie) preparát rostlinného původu chofitol, vyrobený z čištěného extraktu listů artyčoku (Cynara scolymus), který má schopnost upravovat funkční stav buněčných membrán včetně endoteliálních, napomáhat odstranění vazokonstrikce cév, zvyšovat jejich propustnost. [2]

Všem pacientům, kteří byli sledováni, byl zpočátku chofitol předepisován intravenózně v dávce 10 ml za čtyřiadvacet hodin (5 ml dvakrát denně) po dobu 10 dnů, a posléze přešli na užívání preparátu v tabletách v dávce 1-2 tablety třikrát denně po dobu 14 dnů. Předepisování chofitolu pacientům jsme kombinovali s užíváním domácího enterosorbentu vyrobeného na základě křemičito-organických matric – „Enterosgelu“. Účelnost takové kombinace je odůvodněna tím, že při léčbě v ambulantní fázi u pacientů, jejichž stav je doprovázen projevy endotoxikózy, má enterosorpce řadu prospěšných předností před ostatními eferentními detoxikačními metodami. Tak například: není nutný operativní zákrok, vyhneme se škodlivému účinku na tkáň, vyhneme se kontaktu s tělními tekutinami, jednoduchost metody, možnost jejího využití v domácích podmínkách. Kromě toho zvláštní vlastnosti preparátu „Enterosgel“, jako je absolutní afinita ke tkáním a biosubstrátům organizmu, absence škodlivého účinku na sliznice, jeho rychlý odvod z organizmu, silný detoxikační účinek spojený s adsorpcí toxických látek a produktů metabolizmu ze střevního traktu a z krve (přes membránu z kapilár klků střevní sliznice), umožňují stupňovat léčebný účinek chofitolu a předcházet vedlejším účinkům základní terapie. „Enterosgel“ pacienti užívali v dávce 15 gramů třikrát za čtyřiadvacet hodin, hodinu a půl před jídlem nebo dvě hodiny po jídle, po dobu 20 dnů [3].

Výsledky a hodnocení
Jako důsledek uskutečněné léčby bylo u většiny pacientů pozorováno subjektivní zlepšení stavu, spánku, 20 pacientů si přestalo stěžovat na nevolnost a periodické zvracení, na bolesti hlavy a snížení pracovní schopnosti. Pacientům se zlepšila chuť k jídlu, mohli značně rozšířit dietu, zmizelo nadýmání břicha, upravila se stolice (u těch, kteří těmito symptomy trpěli). Změny laboratorních ukazatelů před a po léčbě jsou zobrazeny v tabulce 1.

Dynamika údajů uvedených v tabulce svědčí o zlepšení takových ukazatelů, jako je koncentrace kreatininu a močoviny v krvi, je znát tendence ke zvyšování hemoglobinu a sníženi FW. Všimnout si je třeba dynamiky čtyřiadvacetihodinové proteinurie. Při analýze jak subjektivních, tak objektivních změn jsme konstatovali zlepšení u 29 pacientů ze sledované skupiny, což představuje 90,63%. Tím je potvrzen pozitivní vliv kombinace Chofitolu s „Enterosgelem“ při léčbě pacientů s ledvinovou nedostatečností.

Závěry

1. Kombinace preparátu rostlinného původu „Chofitol“ a enterosorbentu „Enterosgel“ u pacientů s chronickou ledvinovou nedostatečností různého původu vede ke snížení projevů astenického a dyspeptického syndromu.
2. Předepisování uvedených preparátů vede ke zvýšení exkrece kreatininu a močoviny, a rovněž k úpravě ukazatelů krevního obrazu.
3. Současné užívání „Chofitolu“ a „Enterosgelu“ snášejí pacienti uspokojivě, není doprovázeno vedlejšími účinky a individuální nesnášenlivostí.
4. Uvedenou kombinaci léčivých preparátů je možné považovat za perspektivní v rámci optimalizace léčby pacientů s chronickou ledvinovou nedostatečností ve stádiu ambulantní péče.

Literatura

1. Pereděrij V. G., Tkač S.M. Klinické přednášky z vnitřních chorob. Díl 2 // Kyjev – 1998 – 447 str.
2. Krylov A. A. a spoluautoři Fytoterapie při komplexní léčbě vnitřních orgánů. // K.: Zdraví – 1991 – 240 str.
3. Znamenskij V. O., Vozianov A. F., Ševčenko J. N. Využití léčebně-preventivních preparátů na základě křemičito-organických sorbentů // Metodická doporučení – Kyjev – RCLN – 1994.

STUDIUM SORPČNÍCH VLASTNOSTÍ ENTEROSGELU VŮČI PODMINĚNĚ PATOGENNÍM (OPORTUNNÍM) A PATOGENNÍM MIKROORGANISMŮM (ODŮVODNĚNÍ POUŽITÍ ENTEROSGELU PŘI KOMBINOVANÉ TERAPII INFEKČNÍCH A ZÁNĚTLIVÝCH ONEMOCNĚNÍ LEDVIN)

Rudenko A.V., Bagdasarova I.V., Brud‘ko A.P.
Ústav urologie Akademie lékařských věd Ukrajiny, Kyjev, Ukrajina

Rozšířené a často nekontrolované užívání lékařských prostředků, snížení imunitní obrany, a to zejména u dětí, vedlo v důsledku zhoršování životního prostředí k tomu, že v etiologii infekčních a zánětlivých onemocnění různých lokalizací začaly hrát vedoucí úlohu nejen patogenní, ale i podmíněně patogenní (oportunní) mikroorganismy. S ohledem na výše uvedenou kauzalitu je nutné konstatovat, že zjištění původci infekce se nezřídka vyznačují přetrvávající změnou biologických vlastností, což může konsekventně vést ke dlouhodobě přetrvávajícímu intoxikačnímu syndromu, který se vytváří v důsledku produkce bakteriálních endotoxinů.

Výše uvedené nálezy odůvodňují a určují nezbytnost použití sorpčních prostředků vedle tradiční antibakteriálních terapie v komplexních léčebných opatřeních při infekčních a zánětlivých onemocněních různé lokalizace, včetně ledvin. Použití sorbentů především snižuje riziko vzniku dysbiózy. Pozitivní účinek při perorální aplikaci je založen na sorpčně detoxikačních a cytoprotektivních vlastnostech těchto preparátů. Sorbenty chrání povrch tkání před agresivními mechanickými a chemickými účinky. V důsledku svých fyzikálně-chemických vlastností mají schopnost vázat různé patologické metabolity, těžké kovy, bakteriální toxiny atd.

Jedním z nejvíce používaných v medicíně sorbentů je Enterosgel, který má vysokou sorpční aktivitu a selektivitu vůči středně molekulárním metabolitům organizmu. Při perorálním použití sorbent vykazuje detoxikační účinek tím, že během pasáže trávicím traktem adsorbuje toxické látky a produkty nedokonalého metabolismu, čímž předchází jejich vstřebávání. Enterosgel podporuje vylučování inkorporovaných radionuklidů a alergenů z organizmu, pohlcuje a odstraňuje toxické produkty mikroorganismů, čímž přispívá k normalizaci funkce žaludku, střev, jater, ledvin a dalších orgánů a systémů organizmu. Vyznačuje se širokým použitím v lékařské praxi pro léčbu onemocnění trávicí soustavy, lokální léčbě popálenin atd.

Účelem této studie bylo zkoumání sorpčních vlastností Enterosgelu ve vztahu k podmíněně patogenním (oportunním) a patogenním mikroorganismům, které nejčastěji působí jako etiologický faktor infekčních a zánětlivých onemocnění ledvin jak u dospělé, tak i dětské populace. Autoři předmětné studie si kladli následující cíle: stanovit sorpčně nejúčinnější hodnoty koncentrace Enterosgelu pro různé druhy patogenních a oportunních mikroorganismů; objasnit v případě Enterosgelu nejoptimálnější dobu sorpce mikroorganizmů patřících do různých taxonomických skupin; stanovit koncentrační hodnoty Enterosgelu, které vykazují optimální adsorpční kapacitu při různém mikrobiálním zatížení a různých lhůtách inkubace infekčních původců.

Materiály a metodiky studie.
Předmětem zkoumání byly různé druhy patogenních a podmíněně patogenních mikroorganismů, které se nejčastěji uplatňovaly v úloze etiologického faktoru infekčních a zánětlivých onemocnění ledvin. V příslušných experimentech byly použity referenční kmeny následujících mikroorganismů: Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Candida albicans stejně jako kmeny izolované u pacientů.

V počáteční fázi byl rozpracován experiment za použití referenčního kmene E.coli 2417. Na modelu E.coli autoři stanovovali optimální adsorpční kapacitu Enterosgelu, a sice: při různých různých koncentracích Enterosgelu; při různé mikrobiální zátěži; různém zastoupení koloniálních forem mikroorganismů, za různě načasované inkubace mikroorganismů.

Zkoumané koncentrace Enterosgelu tvořily 1, 3, 5, 7, 9, 12, 15 mg/ml. K provádění experimentů používali 24-hodinovou kulturu mikroorganismů. Na začátku experimentu byly výše uvedené koncentrace připraveny v uvedených koncentracích Enterosgelu ve fyziologickém roztoku. Pak se do zkumavek s každou koncentrací Enterosgelu doplňovaly různé suspenze mikroorganizmů (od 1105 до 11011 CFU / ml). Doba trvání experimentu činila 1- 12 hodin. Po uplynutí 1, 3, 6 a 12 hodin byly sektorovou metodou provedeny výsevy supernatantu obsahujícího mikroorganizmy a sedimentu obsahujícího sorbent na kultivační médium. Inokuláty se po dobu 24 hodin inkubovaly v termostatu, po inkubaci se prováděl výpočet koncentrace mikroorganizmů.

Výsledky a diskuse
V první fázi experimentu se prováděl výběr koncentrací Enterosgelu s optimální sorpční schopností za různého mikrobiálního zatížení. Během zkoumání byla stanovena závislost mezi koncentrací mikroorganismů a Enterosgelem. Bylo zjištěno, že při počáteční koncentraci mikroorganismů 106 CFU / ml ke kompletní sorpci docházelo již po 3 hodinách inkubace za koncentrace Enterosgelu 15 mg / ml, zatímco po 6 hodinách inkubace byla kompletní sorpce pozorována již při 7 mg / ml. Při počáteční koncentraci mikroorganismů 109 CFU / ml byla kompletní sorpce pozorována po 6 hodinách inkubace při 9 a více mg / ml. Ovšem při počáteční koncentraci mikroorganismu 1011 CFU/ml byla celková sorpce mikroorganismu pozorována během 6. hodiny pouze za koncentrace sorbentu 15 mg / ml. Následující experimenty se prováděly při mikrobiálním zatížení 109 CFU / ml.

Obsahem další fáze studie bylo stanovení adsorpčních vlastností Enterosgelu vztaženo na adsorpční povrch. Během této fáze probíhala inkubace mikroorganismů v přítomnosti gelu jak ve zkumavkách (d = 20 mm), tak i v Petriho miskách (d = 100 mm) o kapacitě 10 ml. Bylo zjištěno, že s nárůstem sorpční plochy stoupaly sorpční vlastnosti Enterosgelu. Konkrétně během inkubace v Petriho miskách byla pozorována kompletní sorpce jak bakterií, tak i hub po 6 hodinách inkubace při koncentraci sorbentu 9 a více mg / ml, zatímco inkubace ve zkumavkách - pouze při 12 a 15 mg / ml Enterosgelu.

Při výsevu supernatantu z dvousložkového systému Enterosgel-suspenze bakterií po 6 hodinách inkubace v termostatu (t = 37°C) nebyly bakterie v supernatantu nalezeny. Po dekantaci tekuté části byl proveden výsev Enterosgelu na živná média a stanovení množství sorbovaných mikroorganismů. Bylo zjištěno, že Enterosgel v koncentracích 7-15 mg / ml zcela sorbuje bakterie a houby zařazené do experimentu, a to nezávisle na jejích počáteční koncentraci.

Při zkoumání sorpčních vlastností Enterosgelu byly rovněž hodnoceny biologické charakteristiky mikroorganismů. Byly experimentálně prozkoumány mikroorganismy se slizniční formou S-, stejně jako s přechodnou S, M- a drsnou R-formou kolonií o změněných biochemických a patogenních vlastnostech a se zvýšenou odolností vůči antibiotikům. Během inkubace bylo stanoveno, že celková sorpce mikroorganismů s S, M-formou kolonií byla pozorována po 6 hodinách inkubace pouze při 12 a 15 mg / ml. Avšak u mikroorganismů s R-formou kolonií, které mají vysokou patogenitu a zvýšenou odolnost vůči antibiotikům, byla celková sorpce zaznamenána pouze při 15 mg/ ml. Bylo tedy stanoveno, že vlastnosti mikroorganismů mají vliv na jejich schopnost adsorpce na Enterosgel.

V další fázi výzkumu byla studována schopnost mikroorganismů patřících do různých taxonů adsorbovat se na Enterosgel. Jak již bylo zmíněno dříve, byla kompletní sorpce při interakci Enterosgelu s E.coli pozorována po 6 hodinách inkubace v koncentraci gelu 9 a více mg / ml. Klebsiella pneumonia vybavená slizniční kapslí se zcela sorbovala na Enterosgelu při jeho nižší koncentraci, a sice 7 a více mg / ml. Ke kompletní sorpci mikrobů Proteus mirabilis a Staphylococcus aureus docházelo při 12 a 15 mg / ml. Je třeba poznamenat, že při kultivaci mikrobu Pseudomonas aeruginosa v přitomnosti Enterosgelu byla kompletní sorpce pozorována pouze v přítomnosti 15 mg / ml. Studium sorpčních vlastností Enterosgelu ve vztahu ke kvasinkám rodu Candida ukázalo, že celková sorpce byla zjištěna pouze při 9 a více mg / ml gelu po 6 hodinách inkubace.

Zajímavé byly práce objasňující sorpční vlastnosti Enterosgelu vůči mikrobům M.hominis a U.urealyticum, což jsou mikroorganismy zbavené buněčné stěny. Ureaplasma a mycoplasma vykazovaly kompletní sorpci při koncentraci sorbentu 15 mg / ml. Tyto mikroorganismy plní vedoucí úlohu v podobě kauzálního faktoru mužské a ženské neplodnosti, jsou etiologickým faktorem pro řadu onemocnění jako jsou glomerulonefritida, pielonefritida, zápal plic.

Během zkoumání sorpčních vlastností Enterosgelu ve vztahu k různým druhům oportunních a patogenních mikroorganismů bylo zjištěno, že k jejích celkové sorpci docházelo během 6. hodiny inkubace. Jako nejvíce optimální koncentrace Enterosgelu mající aktivní sorpční vlastnosti byly konstatovány koncentrace 7, 9, 12 a 15 mg / ml. Prozkoumané druhy mikroorganismů vykazovaly různou schopnost sorpčího záchytu na Enterosgel. Nejaktivněji byla sorbována bakterie Klebsiella pn. a další bakterie produkující hlen, zatímco sorpce takových mikroorganizmů, jako jsou Pseudomonas aeruginosa, M.hominis a U.urealyticum probíhala pouze za maximální počáteční koncentrace sorbentu 15 mg / ml. Získané výsledky je nutné brát v úvahu při stanovení taktiky léčby mikrobiálně zánětlivých onemocnění ledvin a jiných orgánů, a to jak za účelem provedení detoxikačních opatření, tak i k odvádění vlastních mikroorganizmů. Vzhledem k údajům experimentu je nutné doporučit frakcionovanou indikaci sorbentu a jeho odvádění z organizmu.

Literatura:

1. Klinického použití preparátu Enterosgel u nemocných s postiženími trávicí soustavy. Nové terapeutické postupy. Red. I.A.Mayev - Moskva, 2000. – 87 str.
2. V.V. Menshikov Laboratorní metody v klinické praxi. Kompendium. - M.: Medicína, 1987 - 386 str.