Oksana Vasiljevovna Kamenskaja

Morphologicko-funkční zvláštnosti vrstvy lamina propria žaludeční sliznice při různých způsobech léčby vředové choroby žaludku

Oksana Vasiljevovna Kamenskaja
SHRNUTÍ
disertační práce na hodnost kandidáta lékařských věd
Novosibirsk - 2002
práce je uskutečněna ve Výzkumném ústavu klinické a experimentální lymfologie SO RALV, Novosibirsk
pod vedením:
I.V. Maiborodin, MD, Prof., DrSc., M.A. Kolpakov, MD, DrSc
Oficiální oponenti:
A.V. Kononov, MD, Prof., DrSc, Ju.V Načarov, MD DrSc, Prof.

V klinice Vědeckého ústavu lymfologie bylo léčeno 76 nemocných s žaludečním vředem. Diagnóza žaludečních vředů byla stanovena na základě klinického, endoskopického a morfologického obrazu. Klinicky šlo o bolestivý a astenický syndrom, žaludeční a střevní dyspepsií. Endoskopickým příznakem vředu byla přítomná leze sliznice s postižením svalové vrstvy kryté souvislou vrstvou fibrinu.

Dynamika léčby byla hodnocena podle 4 fází hojení chronického vředů (L.I. Aruin, 1998):

1. Fáze počátečního hojení se endoskopicky projevuje snížením nebo zastavením příznaků zánětu (snížení nebo zastavení hyperémie, otoku, řídnutí klků, krvácivostí sliznice), charakteristickým plížením epitelu ve směru od okrajů ke středu a výskytem vřetenovitých povrchových výběžků. Histologicky se konstatuje růst prizmatického epitelu.
2. Proliferační fáze hojení (membranózně proliferativní regenerace). Endoskopický obrazem jsou nízké vřetenovité výběžky, histologicky se popisuje regenerační epitel jednou vrstvou pokrývající tyto výběžky.
3. Fáze sloupcovité jizvy. Ulcerózní kráter není vidět, jeho místo vyplněno sloupcovitými řadami konvergujícími ke středu vředu. Tkáň jizvy obsahuje abundantní kapiláry, objevují se nezralé žlázy pseudopylorického typu.
4. Fáze dlažební jizvy. Je takto to označena pro charakteristický vzhled nově tvořené sliznice. Histologicky jsou zastiženy četné pseudopylorické žlázy.

Závažnost onemocnění byla hodnocena podle klasifikace A.N. Okorokova (1999):

lehký průběh:exacerbace jsou pozorovány 1krát za 1-3 roky, mírný bolestivý syndrom, povrchní vřed;

středně závažný průběh:exacerbace se vyskytují 2krát ročně, výrazný bolestivý syndrom, charakteristické dyspepsie, vřed je hluboký, může krvácet;

závažný průběh:exacerbace se vyskytují 2-3krát za rok i častěji; výraznější zostření bolestivého a dyspeptického syndromu, stav vředu se často komplikuje krvácením, perforací, penetrací, rozvojem stenózy pyloru, pangastritidou, periduodenitidou.

Použili jsme dva metodické postupy monitorování pacientů, v závislosti na nichž byli pacienti rozděleni do 2 skupin:

1. kontrolní skupina zahrnovala 30 osob léčených podle standardního protivředového schématu podle doporučení P.Ja. Grigorijeva (1995) obsahujícího H2-blokátory + antacidy + regulátory motoriky + antibakteriální (eradikační terapie). Z uvedených 30 osob bylo 23 (76,6%) mužů, žen – 7 (23,4%). Věkové rozmezí pacientů bylo 30 až 74 let. Průměrný věk byl 48 ± 3,15 let. Nejčastější lokalizace vředu byla zaznamenána v oblasti těla žaludka - 15 osob, což představuje 50% z celkového počtu sledovaných pacientů. U 9 osob (30%) byly vředy zjištěny nalezeny v oblasti Hissova úhlu žaludku, u 6 (20%) v antrální oblasti. Velikost vředů se pohybovala v rozmezí 4 až 30 mm, o střední hodnotě průměru 8 mm. Spojení choroby se stresovými situacemi bylo zaznamenáno u 43% pacientů. Do 10% pacientů bylo déle než 1 měsíc na nesteroidních protizánětlivých lécích v průběhu posledních 3 měsíců. Kuřáci představovaly 70%. Průměrná doba trvání vředové anamnézy činila 5,7 ± 1,2 let. Podle průběhu onemocnění bylo 6% pacientů se závažným průběhem onemocnění (s žaludečním krvácením v anamnéze), 94% se středně závažným průběhem onemocnění.
2. skupina 30 pacientů v rámci eradikační terapie dostávala doxycyklin v kombinaci s Enterosgelem na pozadí standardního léčebného schématu. Výše uvedené kombinace byly použity v podobě složeného (kompozitního) přípravku 15 g sorbentu jako nosiče adsorbovaného doxycyklinu v dávce 0,3. Uvedený kompozitní přípravek byl připravován prostřednictvím obvyklého míchání léků. Byl podáván jedenkrát denně ráno po jídle po dobu 10 dnů.

Průměrný věk pacientů činil v 2. skupině 46 ± 2,7 let. Zahrnovala 80% (24 osob) mužů a 20% (6 osob) žen. Vředy úhlové lokalizace v žaludku byly zjištěny u 8 pacientů (26,6%), vředy v oblasti těla žaludku u 12 lidí (40%), v oblasti žaludečního antra u 10 pacientů (30%). Průměr vředu se pohyboval od 6 do 30 mm, průměr průměr - 15 mm. Anamnéza vředové choroby činila v průměru 6,5 ± 2,04 let. Souvislost choroby se stresovými psychickými a emočními faktory byla zaznamenána v 50,2% pacientů. Použití nesteroidních protizánětlivých léků 1 - 2 týdny před hospitalizací bylo uvedeno v počtu odpovídajícím 6,5%. 70% pacientů bylo kuřáků. 10% pacientů z této skupiny mělo vředovou chorobu ve fází závažného průběhu, 90% pacientů vykazovalo středně závažný průběh této choroby.

Důležitým ukazatelem charakterizujícím vředovou chorobu, její průběh, klinický obraz a prognózu je acidita. Ve většině případů měli pacienti zachovanou aciditu, 1.skupina - 66,6% (21 osob), 2. skupina -70% (21 osob). Zvýšená acidita se vyskytovala méně často: v první skupině - 26,6% (8 osob), v druhé skupině - 23,4% (7 osob). Nízká acidita byla zjištěna u 5,2% pacientů (4 osoby): u dvou pacientů v kontrolní skupině a dvou pacientů na doxycyklinu s Enterosgelem v rámci eradikační terapie. Pozoruhodná je to, že snížená hladina acidity se častěji vyskytuje u pacientů ve věkovém rozmezí 65 – 70 let a také to, že ulcerózní defekt vzniká na pozadí dlouhodobě probíhající současné atrofické gastritidy. U těchto pacientů typicky převládá méně výrazný klinický obraz s charakteristickými stížnostmi ve smyslu dyspepsie a astenie.

U všech monitorovaných pacientů se jako minimum 3krát odebíraly biopsie za účelem zkoumání malignizace a diseminace Helicobacter pylori (HP). Tímto zkoumáním byly zjištěny následující údaje: ze 60 vyšetřených pacientů byla HP zjištěna u 56 pacientů s více či méně výraznou diseminací, což představuje 93,33% a je v souladu s údaji publikovanými v odborném písemnictví (Baranskaja E.K., 2001).

Stupeň diseminace HP se určovala podle následujících kritérií: slabá diseminace - do 20 mikrobů v zorném poli, střední - 20 - 50 mikrobů, více než 50 mikrobů – výrazná diseminace. HP nebyla zjištěna u 5 pacientů, což činí 6,6%. Šlo o pacienty, u nichž se ulcerózní defekt vyvinul na pozadí dlouhodobé současně probíhající atrofické gastritidy. U dvou pacientů první skupiny (6,6%) HP nebyla zjištěna, u 6 osob (20%) byla stanovena slabá diseminace HP, u 14 pacientů (46,6%) středně výrazná, u 8% byla zjištěna výrazná diseminace.

U pacientů druhé skupiny byla HP histologicky zjištěna ve 100%. Slabá diseminace byla zjištěna u 5 (16,5%) pacientů, střední u 18 (60%) pacientů a výrazná u 7 pacientů (23,4%).

U většiny pacientů se vedle základního onemocnění vyskytovaly také doprovodné choroby. V tomto ohledu je třeba poznamenat, že u 53 (88,33%) osob z 60 byla zaznamenána chronická cholecystitida s biliární dyskinezí jako nejčastější doprovodné onemocnění.

Ze seznamu laboratorně chemických vyšetření bylo provedeno:
stanovení alaninaminotrasferazy (ALT), aspartataminotrasferazy (AST), alkalické fosfatázy (AP), acidity žaludeční šťávy. Byla provedena fibrogastroskopie (na jednotce OLYMPUS GIF typ Q - 30) s odběry slizniční biopsie. Biopsie se prováděla clamps-metodou. Odběry tkáňových vzorků se prováděly z vředového defektu, oblastí těla a antra žaludku.

V důsledku těchto zjištění jsme získali řadu zajímavých údajů poskytujících nové pohledy na využití Enterosgelu v gastroenterologii.

Zejména hodnocení dynamiky klinického obrazu u pacientů s peptickým vředem ukázalo, že v kontrolní skupině byl dosažen ústup bolestivého syndromu 8. den, zatímco v druhé skupině již 5. den. Syndrom žaludeční dyspepsie odezníval rychleji u pacientů druhé skupiny 2, a sice 5. den, kdežto v kontrolní skupině 9. den. Syndrom střevní dyspepsie přetrvával v kontrolní skupině až 9 dní, v druhé 7 dní. Trvání astenických potíží bylo zaznamenáno takto: v první skupině do 6 dní, v druhé skupině do 5 dní. Z výše uvedených údajů vyplývá, že k rychlejšímu zlepšení klinického obrazu docházelo u pacientů druhé skupiny.

Je všeobecně známo, že délka hospitalizace je objektivním ukazatelem charakterizujícím kvalitu léčby. Nejmenší délka hospitalizace pacientů byla pozorována v druhé skupině. Činila 24 lůžko-dní. Průměrná délka pobytu pacientů v kontrolní skupině (první skupina) činila 28,5 lůžko-dní.

Parametr acidity je důležitým ukazatelem charakterizujícím žaludeční vřed a jeho průběh, klinický obraz a prognózu. Tento parametr na pozadí lékového režimu vykazoval následující dynamiku změn: před léčbou byla v kontrolní skupině zaznamenána zvýšená acidita u 3 (9%), normální - ve 25 osob (84,4%), snížená u 2 pacientů (6,6%). V druhé skupině byla acidita zvýšena u 1 pacienta (3%), zachována u 27 osob (91,4%), snížena u 2 (6,6%).

V průběhu léčby byl u 98,33% (59 pacientů) pacientů monitorovaných skupin dosažen pozitivní klinický a endoskopicky potvrzený účinek, který spočíval v ústupu bolesti, dyspeptického a astenické syndromu a v rychlejším zhojení vředu.

Významně rychlejší hojení (jizvení) žaludečních vředů bylo pozorováno u pacientů druhé skupiny. V druhé skupině byla nástup fáze počátečního zhojení zaznamenán u 100% pacientů do 14 dní léčby. V kontrolní skupině (první skupině) byl tento nástup zaznamenán u 86,7% pacientů.

U pacientů na Enterosgelu byla 21. den monitorování zaznamenána proliferační fáze hojení (30%) nebo sloupcovité jizvy (70%). V kontrolní skupině byla léčbou dosažena kompletní eradikace zaznamenáno pomalejší hojení vředu zjizvením: počáteční fáze hojení činila 13%, fáze proliferativního hojení 66,6%, sloupcovité jizvy - 19,4%.

Analýza výsledků různých postupů eradikační terapie u pacientů s žaludečními vředy ukázala větší účinnost eradikační terapie ve skupině na Enterosgelu: kompletní eradikace byla pozorována u 66,6% (20 pacientů), slabá diseminace byla po léčbě zjištěna u 20% ( 6 osob), střední u 13,4% (4 osob). V kontrolní skupině byla léčbou dosažena kompletní eradikace u 20% (6 osob), slabá diseminace byla zjištěna u 40% (12 osob), středně výrazná u 36,6% (11 osob). Eradikační léčba byla neúčinná u 3,3% (1 pacienta), kde přetrvávala výrazná diseminace HP.

Z porovnání biochemických parametrů krve vyplývá nesignifikantní, avšak zřetelné snížení ALT a AST ve všech skupinách pacientů. U všech pacientů byla zaznamenána tendence poklesu transamináz 14. den. Zřetelnější snížení těchto ukazatelů bylo pozorováno v druhé skupině na doxycyklinu s Enterosgelem, až k normalizaci sledovaných parametrů, což svědčí o dobrém protizánětlivém účinku a absenci hepatotoxicity antibiotika v kombinaci s sorbentem. Ve srovnání s údaji získanými před léčbou, aktivita ALT se snížila o 42% a AST o 45%. V první skupině se hodnoty ALT normalizovaly 14. den pozorování, přetrvávaly poněkud zvýšené hladiny AST. Porovnáváním těchto hodnot s výsledky po prvním dni hospitalizace byl zjištěn pokles ALT a AST o 16%. Vyšetření 21. dne ukázalo téměř normální průměrné hladiny transamináz v obou skupinách.

Podstatný blok prací byl proveden v souvislosti s morfologickými vyšetřeními biopsií žaludeční stěny. Získané nálezy znamenaly faktickou charakteristiku poruch mikrolymfocirkulace v lamina propria žaludeční sliznice při různými způsobech léčby vředové choroby žaludku.

Pacienti kontrolní skupiny na pozadí léčby nevykazovali signifikantní rozdíl objemové hutnosti krevních kapilár na ploše řezu sliznicí. Procento cév činilo 6,5% (tabulka 1). Před léčbou stanovený počet arteriol 2,5% - 5,2%, venul 2,0% - 3,8%. Na pozadí protivředové léčby se tento ukazatel pohyboval od 2,65% do 4,00% (obr. 1, 2).

Na pozadí léčby došlo ke změnám objemové hutnosti lymfatických kapilár, která se zvýšila v průměru o 18%. Hodnoty tohoto ukazatele se pohybovaly od 1,5% do 4,2% před léčbou a během léčby z 2,3% na 4,5% (obr. 3, 4, 5). Plocha intersticiálních prostor se na řezu lamina propria sliznice vykazovala signifikantní snížení na pozadí protivředové terapie v průměru o 20%. Hodnota tohoto ukazatele se při primární biopsii pohybovala od 18,3% do 25%, zatímco na pozadí léčby – od 16,2% do 19,02%, avšak u 23 (76%) z 30 nemocných činily intersticiální prostory nejméně 18 % plochy řezu této oblasti.

Objemová denzita buněk a mezibuněčné hmoty se na řezu v průběhu léčby signifikantně nelišila a vykazovala tendenci ke snížení. Tento ukazatel se pohyboval od 65,4% do 72,4%, avšak u 24 z 30 (80%) osob byla hodnota tohoto ukazatele nižší než 66%. Signifikantně se lišil poměr plochy řezu krevními cévami a plochy řezu intersticiálními prostorami na pozadí protivředové léčby. Hodnoty tohoto indexu byly u primární biopsie v rozmezí 0,264 až 0,370, zatímco u pacientů s léčbou na pozadí činila spodní mez této variační řady 0,255, U 19 pacientů (63,3%) byl tento ukazatel nižší než 0,25, horní mez však činila 0,498 .

Poměr plochy lymfatických na řezu cév k ploše intersticiálních prostor na řezu měl u porovnávaných skupin tendenci se zvyšovat. Hodnoty tohoto ukazatele před léčbou byly v rozmezí od 0,078 až 0,140, zatímco u léčených pacientů činila spodní mez dané variační řady 0,176, přičemž horní limit byl 0,20. V počtu 21 osob tento ukazatel převyšoval hladinu 0,185. Poměr plochy lymfatických cév a intersticiálních prostor k ploše buněk a mezibuněčné hmoty k mezibuněčné hmotě sice nebyl ve srovnávaných preparátech signifikantně rozdílný, přesto měl tendenci ke snížení. Hodnota tohoto ukazatele byla při primární biopsii v rozmezí 0,310 až 0,558, zatímco u léčených pacientů činila horní mez dané variační řady 0,508 a u 20 pacientů (66,6%) byla menší než 0,4, zatímco spodní mez byla 0,282.

Z analýzy údajů získaných při studiu biopsií materiálu od pacientů skupiny na Enterosgelu (tabulka 2) vyplývá následující závěr: objemová densita kapilár na ploše řezu vrstvou lamina propria sliznice činila během léčby 5,81%, počet arteriol byl signifikantně odlišný ve srovnání s tímto parametrem před léčbou oproti nesignifikantního počtu venul (obr. 6, 7, 8, 9, 10, 11). Objemové densita cév činila méně než 6,2% u 70% pacientů při výchozích údajích a u 80% pacientů na pozadí léčby. Objemová densita lymfatických kapilár na pozadí protivředové léčby vykazovala signifikantní vzestup (do 40%). Podle údajů primární biopsie se tento ukazatel pohyboval v rozmezí od 2,0% do 2,8% a na pozadí léčby - od 3,5% do 3,9%. Vedle toho u 3 osob (10%) činil tento ukazatel na pozadí léčby 3,8% (obr. 12, 13, 14, 15). Během léčby byl zaznamenán signifikantní rozdíl mezi densitou intersticiálních prostor na řezu vrstvou lamina propria sliznice, která se v průměru snížila o 28%. U pacientů před léčbou bylo tento ukazatel v rozmezí od 18,3% do 25%, zatímco na pozadí léčby se tento ukazatel pohyboval od 15% do 16,5%. U 18 pacientů (60%), hustota intersticiálních prostor byla nižší než 15,7% plochy řezu příslušné zóny. Objemová densita buněk a mezibuněčné hmoty se v průběhu léčby signifikantně nelišila, byl zde však přítomný jednoznačný trend procentuálního zvyšování tohoto ukazatele. Na pozadí protivředové léčby byl tento ukazatel v rozmezí od 68,6% do 74,2%. U 20 pacientů (66%) tento ukazatel převyšoval 70%.

Poměr plochy řezu cév a intersticiálních prostor se v průběhu léčby signfikantně neměnil. Tento ukazatel se na pozadí léčby pohyboval od 0,365 do 0,373. U 12 nemocných (40%) byl nižší než 0,360.

Poměr plochy řezu lymfatickými cévami k ploše řezu intersticiálními prostorami vykazoval v průběhu léčby významný rozdíl a pohyboval se v rozmezí od 0,220 do 0,241. U 6 pacientů (15%) byl tento ukazatel na pozadí protivředové léčby nižší než 0,225.

Poměr plochy řezu cévami a intersticiálními prostorami k ploše buněk a mezibuněčné hmoty se na pozadí léčby nemocných této skupiny signifikantně se nelišil v porovnání s výsledky dosaženými při přijetí. Avšak na pozadí léčby byl tento ukazatel menší než výsledek dosažený při primární biopsii. Spodní mez poměru plochy cév a mezibuněčné hmoty činila na pozadí léčby 0,274, horní mez tohoto poměru činila 0,432. U většiny pacientů byl tento ukazatel nižší než 0,350, u 3 pacientů (10%) byl nad 0,360.

Obr.1 Lamina propria žaludeční sliznice. Cévy zastižené ve vrstvě lamina propria žaludeční sliznice u pacientů kontrolní skupiny před zahájením léčby. Barvení na hematoxylin a eosin. Zvětšení 240x.

Obr. 2. Cévy zastižené ve vrstvě lamina propria žaludeční sliznice u pacientů kontrolní skupiny v průběhu léčby. Barvení na hematoxylin a eosin. Zvětšení 240x.

Obr. 3. Lamina propria žaludeční sliznice. Výrazná dilatace lymfatických cév u pacientů kontrolní skupiny před léčbou. Barvení na hematoxylin a eosin. Zvětšení 240 X.

Obr.4. Lamina propria žaludeční sliznice. Mírně zvětšené mízní cévy u pacientů kontrolní skupiny v režimu klasické protivředové terapie, na pozadí léčby. Barvení na hematoxylin a eosin. Zvětšení 360X. Х.

Obr.5. Lamina propria žaludeční sliznice u pacientů kontrolní skupiny v režimu klasické terapie, na pozadí léčby. Poněkud rozšířené lymfatické cévy. Barvení na hematoxylin a eosin. Zvětšení 360X.

Obr. 6. Slizniční lamina propria u pacientů 2. skupiny před zahájením léčby. Rozšířené lymfatické a krevní cévy. Barvení na hematoxylin a eosin. Zvětšení 240x.

Obr. 7. Lamina propria žaludeční sliznice u pacientů druhé skupiny před zahájením léčby. Rozšířené lymfatické a krevní cévy. Barvení na hematoxylin a eosin. Zvětšení 360X.

Obr. 8. Výrazná dilatace lymfatických a krevních cév a intersticiálních prostor ve vrstvě lamina propria sliznice u pacientů 2. skupiny před léčbou. Barvení na hematoxylin a eosin. Zvětšení 240x.

Obr. 9. Rozměrově normální cévy ve vrstvě lamina propria sliznice u pacientů 2. skupiny na doxycyklinu a Enterosgelu na pozadí léčby. Barvení na hematoxylin a eosin. Zvětšení 240x.

Obr. 10. Cévy normální velikosti ve vrstvě lamina propria u pacientů 2. skupiny na doxycyklinu a Enterosgelu na pozadí léčby. Barvení na hematoxylin a eosin. Zvětšení 240x.

Obr. 11. Cévy normální velikosti ve vrstvě lamina propria sliznice u pacientů na pozadí léčby u pacientů 3. skupiny na doxycyklinu a Enterosgelu. Rozměrově normální cévy. Tkáň slizniční vrstvy lamina propria bez známek zánětu. Barvení na hematoxylin a eosin. Zvětšení 360X.

Obr. 12. Rozšířené lymfatické cévy ve vrstvě lamina propria sliznice u pacientů 2. skupiny pacientů v režimu na doxycyklinu a Enterosgelu před zahájením léčby. Barvení na hematoxylin a eosin. Zvětšení 240x.

Obr. 13. Lamina propria žaludeční sliznice u pacienta 2. skupina se žaludečním vředem žaludku před léčbou. V lumen rozšířených lymfatických cév jsou zastiženy polymorfonukleární neutrofily. Barvení na hematoxylin a eosin. Zvětšení 240x.

Obr. 14. Normálně velké cévy v lamina propria žaludeční sliznice u nemocných s žaludeční vředové choroby po léčbě doxycyklinem a Enterosgelem. Barvení na hematoxylin a eosin. Zvětšení 240x.

Obr. 15. Normalizace velikosti cév v lamina propria žaludeční sliznice u pacienta s žaludečním vředem po léčbě doxycyklinem a Enterosgelem. Barvení na hematoxylin a eosin. Zvětšení 360X.

Výsledky studia strukturální organizace lamina propria sliznice u pacientů 1.skupiny na pozadí léčby (М +/- m).

Zkoumaný parametr	Skupiny pacientů
	Před léčbou	Po léčbě
Artérie	3,600 ± 0,350	3,220 ± 0,250
Vény	2,501 ± 0,320	2,750 ± 0,241
Lymfatické cévy	2,431 ± 0,340	3,340 ± 0,231*
Intersticiální prostory	22,110 ± 0,810	17,760 ± 1,150*
Buňky a mezibuněčná hmota	69,990 ± 2,810	68,400 ± 1,390
Poměr plochy krevních cév k ploše intersticiálních prostorů na řezu	0,276 ± 0,084	0,336 ± 0,081
Poměr plochy lymfatických cév k ploše intersticiálních prostor na řezu	0,109 ± 0,031	0,188 ± 0,12
Poměr plochy cév a intersticiál-ních prostor k ploše buněk a me-zibuněčné hmoty na řezu	0,436 ± 0,122	0,395 ± 0,113

*- signifikantní rozdíl hodnot mezi skupinami. Výsledky jsou vyjádřeny objemovou densitou struktur (% plochy zóny na řezu).

Zkoumaný parametr	Skupiny pacientů
	Před léčbou	Po léčbě
Artérie	3,600 ± 0,350	2,930 ± 0,100*
Vény	2,501 ± 0,320	2,880 ± 0,120
Lymfatické cévy	2,431 ± 0,340	3,641 ± 0,130*
Intersticiální prostory	22,110 ± 0,810	15,720 ± 0,710*
Buňky a mezibuněčná hmota	69,990 ± 2,810	71, 320 ± 2,680
Poměr plochy krevních cév k ploše intersticiálních prostorů na řezu	0,276 ± 0,084	0,369 ± 0,040
Poměr plochy lymfatických cév k ploše intersticiálních prostor na řezu	0,109 ± 0,031	0,231 ± 0,011*
Poměr plochy cév a intersticiál-ních prostor k ploše buněk a me-zibuněčné hmoty na řezu	0,436 ± 0,122	0,352 ± 0,081

*- signifikantní rozdíl hodnot mezi skupinami. Výsledky jsou vyjádřeny objemovou densitou struktur (% plochy zóny na řezu).

Analýza cytogramu tkáňových leukocytů ve vrstvě lamina propria žaludeční sliznice u pacientů kontrolní skupiny na pozadí léčby ukázala signifikantní rozdíl (tabulka 3). Horní mez četnosti tkáňových leukocytů činila 7,30 buněk na 105 plochy zóny na řezu, spodní mez četnosti tkáňových leukocytů činila 6,70. Pouze u 5 (16,60%) pacientů byl na pozadí protivředové terapie zjišťován počet leukocytů nad 8,50 (рис.16). Signifikantně se lišil absolutní počet lymfocytů. Na pozadí léčby se pohyboval od 2,072 do 2,192 na105. Zatímco relativní počet těchto buněk měl tendenci se snižovat. Primární biopsie prokázala procentuální zastoupení lymfocytů v rozmezí od 42,8% do 50,8%. U 4 pacientů (13%) byl tento ukazatel nad 50%. Horní mez variační řady činila u pacientů po cyklu léčby 43,3%, spodní –38,45%. Na pozadí léčby se vyskytuje tendence ke zmenšení obsahu lymfocytů v průměru o 13%. Pouze u 4 pacientů (13%) byl tento ukazatel nad 43%.

Relativní počet neutrofilů se před léčbou pohyboval 21,87% do 25,51%, kdežto absolutní od 2,362 do 2,678 .105. Počet 4 pacientů (13,3%) vykazoval tento indikátor pod 20,94%. Horní limit variační řady činil u pacientů po cyklu protivředové léčby 22,52%, spodní - 17,03%. Pouze u 4 pacientů (13,3%) byl tento ukazatel nad 21,5%. Z uvedených údajů vyplývá, že v průběhu léčby uplatňuje tendence snížení počtu neutrofilů o 17%.

U eozinofilů nebyl zaznamenán signifikantní rozdil mezi jejich absolutním a relativním počtem. Pozoruhodné je, že se relativní četnost těchto buněk pohybovala od 4,58% do 7,20%. Na pozadí protivředové léčby činila horní mez tohoto indikátora 6,62%, kdežto spodní 4,14%. Absolutní počet eozinofilů byl v rozmezí od 0,938 do 0,986. V průběhu léčby byla zaznamenána menší tendence ke snížení počtu eozinofilů v průměru o 9%.

Absolutní počet žírných se na pozadí léčby pohyboval od 0,108 do 0,244. Relativní počet těchto buněk činil podle údajů primární biopsie od 2,52% do 4,86%, zatímco na pozadí léčby se tento počet pohyboval od 1,26% do 3,44%. Na pozadí léčby je patrná tendence ke snížení tohoto indikátoru v průměru o 37% (obr. 17,18).

Ve srovnávaných skupinách byly zaznamenány signifikantní rozdíly v počtech erytrocytů. Před léčbou se tento indikátor pohyboval od 6,86% do 7,54%, kdežto na pozadí léčby – od 5,91% do 7,21. Absolutní počet těchto buněk pak na pozadí léčby se pohyboval od 0,056 do 0,160. U 5 (16%) pacientů byl tento indikátor pod 6,5%. Je třeba uvést menší tendenci ke snížení tohoto indikátoru v průběhu léčby v průměru o 9% (obr.19).

Absolutní množství monocytů na pozadí léčby činilo od 0,191 do 0,263. Podle údajů primární biopsie se relativní počet těchto buněk pohyboval v rozmezí od 3,39% do 6,21%. Na pozadí léčby činil horní limit variační řady 20,33%, kdežto spodní - 15,99%. Z výše uvedených údajů je patrný signifikantní rozdíl tohoto indikátoru, který na pozadí prováděné léčby měl tendenci ke zvýšení v průměru 3,7-krát, zatímco u 20 pacientů (66,6%) jejich četnost převyšovala 18%.

Relativní počet makrofagů v lamina propria sliznice se na pozadí léčby zvětšil 1,05-krát, což činí přírůstek 5%.

Obr. 16. Mírně zvýšený počet leukocytů v lamina propria žaludeční sliznice u nemocného s vředovou chorobou do zahájení obvyklé léčby. Barvení na hematoxilin a eozin. Zvětšení 360 Х.

Obr.17. Nevýznamný počet žirných buněk v lamina propria žaludeční sliznice u pacienta s vředovou chorobou na pozadí obvyklé léčby. Barvení podle Romanovského. Zvětšení 240 Х.

Obr. 18. Velký počet žírných buněk v lamina propria žaludeční sliznice u nemocného s vředovou chorobou žaludku před zahájením obvyklé léčby. Barvení podle Romanovského. Zvětšení 240 Х.

Obr.19. Diapedéza erytrocytů a velký počet eozinofilů v lamina propria žaludeční sliznice pacienta s vředovou chorobou žaludku před zahájením obvyklé léčby. Barvení hematoxilinem a eozinem. Zvětšení 360 Х.

Výsledky počítání tkáňových leukocytů v lamina propria sliznice u nemocných kontrolní skupiny (М ± m)

Zkoumaný parametr		Skupiny pacientů
		Před léčbou	Po léčbě
Číselná densita leuko-cytů	NA	10,70 ± 0,26	7,02 ± 0,28*
Lymfocyty	%	46,20 ± 3,97	42,86 ± 2,41
	NA	2,520 ± 0,158	2,120 ± 0,072*
Neutrofily	%	23,69 ± 1,82	19,81 ± 2,71
	NA	1,197 ± 0,145	0,962 ± 0,024
Eozinofily	%	5,89 ± 1,31	5,38 ± 1,24
	NA	0,187 ± 0,077	0,176 ± 0,068
Žírné buňky	%	3,69 ± 1,17	2,35 ± 1,09
	NA	0,119 ± 0,064	0,108 ± 0,052
Erytrocyty	%	7,02 ± 0,34	6,56 ± 0,65
	NA	0,271 ± 0,092	0,227 ± 0,036
Monocyty	%	4,80 ± 1,41	18,16 ± 2,17*
	NA	0,154 ± 0,087	0,922 ± 0,092*
Makrofagy	%	2,40 ± 0,751	2,52 ± 0,43
	NA	0,118 ± 0,125	0,124 ± 0,083
Degenerující buňky	%	5,02 ± 1,02	2,84 ± 0,62*
	NA	0,168 ± 0,092	0,132 ± 0,072
Plazmatické buňky	%	3,05 ± 1,202	2,05 ± 1,08
	NA	0,131 ± 0,084	0,107 ± 0,065

Poznámka: NA- číselná densita buněk na 10*5 µм2 plochy řezu zónou
* signifikantní rozdíl hodnot mezi skupinami.

Absolutní počet makrofagů se pohyboval od 0,041 do 0,207. Počet makrofagů na 10000 µm2 plochy řezu ve sliznici se před léčbou pohyboval od 1,72% do 3,175%. Na pozadí léčby činila horní mez těch buněk 2,92%, spodní mez – 2,08%. U 70% nemocných tento indikátor převyšoval 2,5%. Absolutní počet generujících buněk se v dané zóně na pozadí protivředové léčby pohyboval v rozmezí od 0,06 do 0,204, zatímco relativní ukazatelé vykazovaly signifikantní změny. Jejich počet se v průměru zmenšil o 45%. Relativní počet těchto buněk se před léčbou pohyboval od 3,99% do 6,04%, zatímco na pozadí léčby činil tento indikátor 2,21% do 3,64%. Pouze u 1 пациента (3,3%) nebyly při kontrolní biopsii zaznamenány vůbec žádné degenerující buňky. Horní mez variační řady plazmatických buněk činila před léčbou 4,702, kdežto spodní - 2,298. Za pozadí léčby se počet těchto buněk pohyboval od 0,97 do 3,13, kdežto absolutní počet byl v rozmezí od 0,042 do 0,172. Srovnáním relativních indikátorů plazmatických buněk lze zjistit tendenci k jejích snížení na pozadí protivředové léčby, jejích počet se v průměru zmenšil o 42% .

Během hodnocení cytogramu tkáňových leukocytů v lamina propria žaludeční sliznice bylo na pozadí léčby u nemocných skupiny na Enterosgelu zjištěno, že číselná densita leukocytů se v lamina propria žaludeční sliznice u nemocných této skupiny (tabulka č. 4) na pozadí léčby pohybovala v rozmezí od 5,44 do 7,02 buněk. Ve srovnání s indikátory, které byly získány před léčbou, klesl počet leukocytů 1,7krát (42%). U 10 pacientů (33,3%) byl tento indikátor nižší než 6,0, а u dvou (6,6%) byl tento indikátor větší než 7,1% (obr. 20, 21, 22).

Absolutní četnost lymfocytů se na pozadí léčby pohybovala od 1,830 do 2,864. Přitom relativní počet buněk se pohyboval od 37,21% do 42,63%. Ze srovnání indikátorů před léčbou a po léčbě je patrný signifikantní rozdíl absolutní četnosti lymfocytů, zatímco relativní počet na pozadí léčby má tendenci ke snížení. Relativní počet lymfocytů ve srovnání s parametry primární biopsie klesal o 25%. U 4 pacientů (13%) byl počet lymfocytů na pozadí prováděné léčby menší než 38%.
Absolutní počet neutrofilů se na pozadí léčby pohyboval v rozmezí od 0,388 do 1,456. Relativní horní mez tohoto indikátora činila 20,72%, nižní mez – 17,2%. Ze srovnání absolutní četnosti těchto buněk lze na pozadí protivředové léčby odvozovat zřejmou tendenci k jejích poklesu, zatímco relativní hodnoty vykazovaly signifikantní rozdíly. Na pozadí léčby se relativní počet neutrofilů ve srovnání s výchozími parametry zmenšil o 20%. U 4 pacientů (13%) tento indikátor převyšoval 19%.

Absolutní počet eozinofilů se na pozadí léčby pohyboval v rozmezí od 0,085 do 0,167. Ve srovnání s údaji primární biopsie je patrná tendence ke snížení tohoto indikátoru. Přeto nehledě na nevýznamný rozdíl hodnot relativní četnosti těchto buněk, tento indikátor se na pozadíléčby pohyboval v rozmezí od 3,27% do 4,97%, přitom u 22 pacientů (73%) podrobených cyklu protivředové terapie, byl počet eozinofilů nižší než 4% (obr. 23, 24).

Výsledky počítání tkáňových leukocytů ve skupině nemocných na Enterosgelu v lamina propria žaludeční sliznice na pozadí léčby (М ± m).

Zkoumaný parametr		Skupiny pacientů
		Před léčbou	Po léčbě
Číselná densita leuko-cytů	NA	10,70 ± 0,26	6,26 ± 0,82*
Lymfocyty	%	46,20 ± 3,97	39,92 ± 2,71
	NA	2,520 ± 0,158	1,924 ± 0,094*
Neutrofily	%	23,69 ± 1,82	18,96 ± 1,76*
	NA	1,197 ± 0,145	0,904 ± 0,516
Eozinofily	%	5,89 ± 1,31	4,12 ± 0,85
	NA	0,187 ± 0,077	0,126 ± 0,041
Žírné buňky	%	3,69 ± 1,17	1,92 ± 1,06
	NA	0,119 ± 0,064	0,104 ± 0,052
Erytrocyty	%	7,02 ± 0,34	5,88 ± 0,62*
	NA	0,271 ± 0,092	0,181 ± 0,052
Monocyty	%	4,80 ± 1,41	19,12 ± 2,07*
	NA	0,154 ± 0,087	0,942 ± 0,081*
Makrofagy	%	2,40 ± 0,751	5,32 ± 1,27*
	NA	0,118 ± 0,125	0,176 ± 0,032
Degenerující buňky	%	5,02 ± 1,02	1,40 ± 0,17*
	NA	0,168 ± 0,092	0,098 ± 0,004
Plazmatické buňky	%	3,05 ± 1,202	2,25 ± 1,06
	NA	0,131 ± 0,084	0,106 ± 0,084

Poznámka: NA- číselná densita buněk na 10*5 µm2 plochy řezu zónou
* - signifikantní rozdíl hodnot mezi skupinami.

Obr. 20. Lamina propria žaludeční sliznice u nemocného s vředovou chorobou žaludku před léčbou za použití doxicyklinu s enterosgelem. Zvětšený počet tkáňových leukocytů a nekróza tkání lamina propria sliznice. Barvení na hematoxylin a eozin.. Zvětšení 240 Х.

Obr. 21. Signifikantní zvětšení počtu tkáňových leukocytů a tvorba infiltrátu v lamina propria sliznice žaludku u pacienta s vředovou chorobou žaludku před zahájením protivředové léčby při zapojení doxicyklinu s Enterosgelem. Barvení na hematoxylin a eozin. Zvětšení 240 Х.

Obř. 22. Zmenšení četnosti tkáňových leukocytů a snížení rozměru cév lamina propria žaludeční sliznice u nemocného s vředovou chorobou žaludku po léčbě za použití doxicyklinu s Eterosgelem. Barvení na hematoxylin a eozin. Zvětšení 360 Х.

Obr. 23. Lamina propria žaludeční sliznice u nemocného s vředovou chorobou žaludku před léčbou za použití doxicyklinu s Enterosgelem. Eozinofilová infiltrace. Barvení na he matoxylin a eozin. Zvětšení 360 Х.

Obr. 24. Výrazně zvýšený počet eozinofilů v lamina propria žaludku jiného pacienta s vředovou chorobou žaludku před léčbou za použití doxicycklinu s Enterosgelem. Barvení na hematoxylin a eozin.. Zvětšení 360 Х.

Obr. 25. Lamina propria žaludeční sliznice pacienta s vředovou chorobou žaludku po léčbě za použití doxicylinu s Enterosgelem. Žírné buňky kolem cév. Barvení dle Romanovského. Zvětšení 240 Х.

Obr. 26. Fragment obr. 46. Perivaskulární lokalizace žírných buněk. Barvení podle Romanovského. Zvětšení 360 Х.

Obr.27. Lamina propria žaludeční sliznice jiného pacienta s vředovou chorobou žaludku po léčbě za použití doxicyklinu s Enterosgelem. Žírné buňky chybějí. Barvení podle Romanovského. Zvětšení 240 Х.

Počet žírných buněk se na pozadí léčby zmenšoval. Jejích absolutní množství se pohybovalo od 0,052 do 0,156, zatímco relativní množství se pohybovalo v rozmezí od 0,86% do 3,9%. Před léčbou byl tento indikátor v rozmezí od 2,52% do 4,86%. U nemocných této skupiny se v průběhu léčby snižoval počet žírných buněk o 48% (obr. 25, 26,27).

Absolutní četnost erytrocytů se na pozadí léčby pohybovala od 0, 249 do 0,353. Spodní mez relativního indikátoru buněk tohoto druhu činila 4,26%, a horní - 6,5%, obě před léčbou se pohybovali v rozmezí od 6,68% do 7,54%. Z výše uvedených údajů je patrný signifikantní rozdíl relativního množství erytrocytů na pozadí léčby, což je spojeno se zlepšením krevní cirkulace ve vrstvě lamina propria sliznice. Počet erytrocytů se zredukoval v průměru o 20%.

Absolutní množství monocytů se na pozadí terapie pohybovalo od 0,861 do 1,023. Hodnota relativního indikátoru se pohybovala od 17,05% do 21,19%. Ze srovnání těchto ukazatelů na pozadí léčby je patrný signifikantní rozdíl. Počet monocytů se na pozadí protivředové terapie zvětšil v průáměru 3,9krát. U 6 osob (20% skupiny) převyšovalo relativní množství těchto buněk 19,5%.

Absolutní počet makrofagů se na pozadí léčby pohyboval od 0,144 do 0,208. Relativní spodní mez variační řady tohoto indikátoru činila 4,04%, a horní příslušná mez – 6,59%. Je patrný signifikantní rozdíl relativních indikátorů těchto buněk ve srovnání s indikátory před léčbou. Relativní množství makrofagů se na pozadí prováděné terapie zvětšilo 2,2krát čili o 55%. Pouze u 3 pacientů (10% skupiny) bylo množství makrofagů za pozadí léčby menší než 4,1%.

Absolutní množství degenerujících buněk se v průběhu prováděné léčby pohybovalo v rozmezí od 0,058 do 0,138. Hodnota relativního indikátoru se pohybovala od 1,30% do 1,57%. Na pozadí protivředové terapie je patrný signifikantní rozdíl a je zřejmá tendence ke snížení absolutních hodnot tohoto indikátoru, který se na pozadí léčby zmenšil 3,5krát. U 2 pacientů (6% skupiny) se degenerující buňky nevyskytovaly vůbec.

Absolutní množství plazmatických buněk se pohybovalo v lamina propria sliznice na pozadí léčby od 0,022 do 0,190. Variační řada relativního indikátoru se pohybovala v rozmezí od 1,19% do 3,31%. Ve srovnání s indikátory množství těchto buněk od primární biopsie nebyl signifikantní rozdíl zaznamenán. Avšak na pozadí prováděné terapie byla sledována tendence ke snížení množství tohoto druhu buněk o 36%. U 22 nemocných (73% skupiny) byl na pozadí léčby relativní indikátor menší než 2,5%.

ZÁVĚR

• Provedené studie jednoznačně prokázaly účinnost navržené eradikační metodiky Helicobacter pylori za použití doxicyclinu s Enterosgelem při vředové chorobě žaludku.
• Z komparativnho hodnocení morfologického obrazu lamina propria sliznice za použití různých způsobů léčby, včetně klasické terapie a použití kompozitních přípravků na bázi Enterosgelu vyplývá, že na pozadí všech způsobů léčby dochází ke zmenšení příznaků zánětu a regeneraci mikrocirkulace ve vrstvě lamina propria žaludeční sliznice, což spočívá v poklesu četnosti lymfocytů, neutrofilů, erytrocytů, degenerujících a plasmatických buněk, ve zvětšení počtu monocytů, makrofagů u všech nemocných s vředovou chorobou žaludku.
• Současně se však dostává do popředí zřejmá přednost terapeutického schématu za použití doxicyklinu a Enterosgelu spočívající v rychlejším hojení jizvou vředového defektu díky rychlému zvládnutí lokální zánětlivé reakce, v důsledku aktivace reparativních procesů a účinnější eradikace Нelicobacter pylori.

Svazek XII, č.: 1, 2005
Periodický teoretický a vědecko-praktický časopis
Na základě rozhodnutí Vědecké rady ministerstva školství ze dne 17.října 2001 byl předmětný časopis zařazen do počtu vydání doporučených ke zveřejnění hlavních výsledků disertací pro obhajobu titulu doktora věd

VĚSTNÍK NOVÝCH LÉKAŘSKÝCH TECHNOLOGIÍ - 2005 - T. XII, Č.: 1 - str. 40

Klinické postupy a metody léčby.
FUNKČNÍ a instrumentální diagnostika.
Nové formy léků a přípravku

UDC 616,329
ÚČINNOST SORPČNÍ LÉČBY U PACIENTŮ SE ZJIZVENÝMI EZOFAGOSTENÓZAMI

A.R. Antonov, A.V. Korobeynikov, Yu.V. Chikinjev *
Státní akademie medicíny, Novosibirsk, Novosibirská regionální klinická nemocnice.

Léčba pacientů s popaleninovými zjizvenými ezofagostenozami (PZES) je spojena s řadou problémů podmíněných přítomností zánětu, otoku prestenotické části jícnu, která je traumatizována endoskopickou instrumentací a dlouhodobým kontaktem s potravinovými hmotami. Dochází k dalšímu zpomalení průchodu potravy, což zhoršuje stav výživy pacientů. Terapeutické zvládnutí zánětu a otoku vyžaduje, abychom disponovali právě takovými léky, které umožní eliminovat uvedené patologické změny. Anti-edematické odlehčovací účinky na sliznici byly pozorovány po použití enterosorbentů. Jde o přímé a nepřímé enterosorpční účinky. Přímý účinek spočívá v sorpci jedů a xenobiotik, která jsou přijímána perorálně, a v absorpci jedů, které se do chymu vylučují spolu se sekrečními produkty sliznice, jater, slinivky břišní, dále pak ve vstřebávání endogenních sekretů a produkty hydrolýzy, sorpci bioaktivních látek, neuropeptidů, prostaglandinů, serotoninů, histaminu, sorpčních patogenních bakterií a bakteriálních toxinů, ve stimulaci receptorů zón trávicího traktu. Nepřímé účinky jsou exprimovány tím, že působí proti toxickým a alergickým reakcím, somatogennímu stádiu toxicity, působí snížení metabolického zatížení vylučovacích a detoxikačních orgánů, korekci metabolických poruch humorálního prostředí, odstranění nerovnováhy bioaktivních látek, zlepšení imunitního stavu, rekonstrukci propustnosti membrán, zlepšení krevního zásobování střevního traktu a střevní peristaltiky.

ÚČEL STUDIE
Tato studie byla zaměřena na zkoumání protizanětlivého účinku enterosorbentů na prestenotickou ezofageální část při konzervativní léčbě pacientů s PBCES. Cíle studie byly následující: hodnocení protizánětlivého účinku enterosorpčních přípravků SUMS-1 a Enterosgel na stav sliznice prestenotické ezofageální části, hodnocení změn ve výživě pacientů při použití sorpční terapie.

SKUPINA PACIENTŮ, LÉČEBNÉ POSTUPY, LABORATORNÍ A INSTRUMENTÁLNÍ VYŠETŘOVÁNÍ.
Celkový soubor studie zahrnoval 110 pacientů, kteří dostávali konzervativní léčbu stavu PBCES včetně sondáže string-deflektorem. Pacienti byli rozděleni do 3 podskupin: počet 38 příjemců dodatečného přípravku SUMS-1, počet 37 příjemců dodatečného přípravku Enterosgel (37) a kontrolní skupina (35). Ke zkoumání sliznice jícnu ve světelném mikroskopu a v režimu transmisní elektronové mikroskopie byly bioptické vzorky orgánů fixovány v 1% OsO4 roztoku fosfátového pufru, dehydrovány při zvyšování koncentrace etanolu a zality do eponových bločků. Z těchto bločků byly připraveny polotenké 1 mikronové řezy, následovalo jejich barvení toluidinovou modří, hodnocení pod světelným mikroskopem k výběru oblastí výzkumu v elektronové mikroskopii. Shromážděný materiál byl použit pro přípravu ultratenkých úseků o tloušťce 35-45 nm pomocí ultratomu LKB-8800, následovalo kontrastování nasyceným vodním roztokem octanu uranylu, citrátu olova a hodnocení pomocí elektronového mikroskopu JEM 1010. Oblasti sliznice jícnu s výraznou zánětlivou reakcí a zjizvené pojivové tkáně byly analyzovány a fotografovány ve zvětšení 400-1000krát s použitím mikroskopu. Ve zvětšení 4000-krát byly fotografovány epiteliální buňky jícnu, buňky uzlin, pojivových tkání - neutrofily, makrofágy, fibroblasty, žírné buňky, endotheliocyty krevních a lymfatických kapilár a intersticia. Fotografie byly vytištěny z negativů za zvětšení 8000-15000-krát. Strukturální uspořádání intersticia se dodržovalo jako jedno z kritérií pro určení tkání. V závislosti na podmínkách endo- nebo exotoxikózy byl hodnocen růst intersticia a snížení jeho elektronové hustoty v důsledku vzniku otoků. K určení účinnosti léčby u pacientů s PBCES byl stanovován stupeň otoku sliznice orgánů na základě parametrů objemové hutnosti intersticiálních a perikapilárních prostor. Byl použit uzavřený test systémové oblasti o 32,5 μm2 s 520 body. Měření byla provedena za použití 36.000-krát zvětšených finálních negativů. Stav výživy byl hodnocen podle hladiny celkové bílkoviny a cukru v krvi.

VÝSLEDKY
Za použití enterosorbentu SUMS-1 v komplexní léčbě pacientů s PBCES nebyl pozorován žádný výtok z rány na povrchu vazivové jizvy. K vzestupu hustoty slizniční struktury jícnu došlo v důsledku snížení velikosti intersticiálních prostorů vlivem zlepšení mikrocirkulace a ústupem otoku tkání. Přítomnost ojedinělých neutrofilů v ve slizniční struktuře jícnu svědčila o zbývajících slabé aktivitě zánětu. Podobné změny byly zaznamenány rovněž při použití Enterosgelu. Jednotlivé způsoby léčby vedly ke změně stavu intersticia. Zvětšení intersticiálních prostor bylo potvrzeno biopticky po komplexní léčbě pacientů s PBCES podle obecně uznávaných režimu. Objemová hutnost intersticia činila 9,62 ± 0,18%, zatímco objemová hutnost perikapilárních prostor činila 13,46 ± 0,32% objemu testovaného prostoru. Při použití enterosorbentu SUMS-1 bylo pomocí morfometrických údajů zaznamenáno snížení stupně tkáňového otoku. Objemová hutnost mezibuněčných prostor byla snížena o 28%, a perikapilárních - o 42%. Aplikace Enterosgelu vedla rovněž k výraznějšímu snížení tkáňových otoků orgánu. Současně došlo ke snížení objemové hutnosti mezibuněčných prostor o 56%, zatímco perikapilárních o 69%. Hodnocení hladiny celkových bílkovin ukázalo, že použití enterosorbentu SUMS-1 umožnilo dosáhnout zvýšení této úrovně z 71.47 g / litr na 74.8 g / litr. Aplikace Enterosgelu umožnila ve srovnání s enterosorbentem SUMS-1 dosáhnout lepšího výsledku v dynamice celkových bílkovin – jejích hladina se zvýšila o 5.41 g / litr. Jestliže před léčbou tvořila hladina celkového množství bílkovin 65.07 g / L, pak po nasazení Enterosgelu dosahovala tato hladina 70.46 g / l. Pod vlivem enterosorbentu SUMS-1 došlo ke zvýšení glykémie z 4,41 mmol / l na 4,9 mmol / l (o 0,49 mmol / l), kdežto pod vlivem Enterosgelu na 0,81 mmol / litr. Před zahájením léčby s použitím sorbentu tvořila hladina cukru v krvi 4,58 mmol / l, zatímco po léčbě - 5,39 mg / dl. I přes drobné změny v exponenciálních hodnotách není pochyb o pozitivním trendu jejich vývoje. Největší vzestup hodnot glykémie bylo pozorován u pacientů na Enterosgelu. Aplikace enterosorbentů vede ke snížení zánětu v prestenotické části jícnu, čímž se zlepšuje stav výživy pacientů a příslušných markerů (krevní glukózy, hladiny celkových bílkovin), což svědčí ve prospěch aktivace anabolických procesů.

POUŽITÍ ENTEROSORBENTU ENTEROSGEL V KOMPLEXNÍ LÉČBĚ STŘEVNÍCH DYSBACTERIÓZ

Paliy I.G., Tchernobroviy V.N., Shevchenko Y.N., Shifris I.M.,
vinnická státní univerzita, Ukrajina, Vinnice, 2000

Střevní dysbacterióza nebo syndrom mikrobiální kontaminace tenkého střeva je komplex symptomů primární nebo zpravidla sekundární etiogenéze. Tento komplex se vyvíjí v důsledku střevních onemocnění, během nichž se pozorují rozhodující změny kvantitativních, kvalitativních, funkčních a topografických parametrů střevní mikroflóry, syndrom dráždivého tračníku a další syndromy.

Porucha střevní microbiocenózy (dysbacterióza) četnými způsoby patologicky ovlivňuje trávicí a imunitní systém člověka. Velké množství vědeckých studií svědčí o širokém výskytu střevních dysbacterióz nejen u pacientů s chronickou nemoci zažívacího ústrojí, ale i u většiny běžné populace.

V současné době je k dispozici široké spektrum různých přípravků, včetně sorbentů, které se používají pro korekci dysbiotických poruch. Z tohoto hlediska přetrvává zvláštní zájem četných studií o sorpční a detoxikační přípravek vyvinutý na základě organických křemičitých matric Enterosgelu (bod 2). Na rozdíl od jiných adsorbentů mají hydro- a xerogely metylkřemičité kyseliny porézní strukturu ("molekulární houba" z rozměrově vymezených pórů). Tato porézní struktura matrice má vysokou sorpční kapacitu pouze pro látky o střední molekulové hmotnosti (molekulová hmotnost 70 až 1000 AU) toxického složení. To znamená, že dokonce i dlouhodobé použití těchto sorbentů nevede k vychytávání a odvádění z organizmu důležitých látek, jako jsou vitaminy, enzymy, imunoglobuliny a minerální soli.

Na základě mnohočetných experimentálních výsledků a praktických lékařských zkušenostílé bylo zjištěno, že perorálně podávaný Enterosgel (bod 3) má absolutní afinitu ke tkáním a biologickým substrátům organismu, aniž by působil škodlivý vliv na slizniční membrány žaludku a střev nebo jakkoliv pronikal do epiteliálních buněk sliznice při rychlém vylučování z těla. Enterosgel působí obecně detoxikační účinek tím, že ze střevního obsahu a krve absorbuje (transmembranózně z krevní kapiláry klků střevní sliznice), toxické látky a produkty nekompletního metabolismu, brání jejich vstřebávání ze žaludku a střev a zlepšuje funkci střev, játra a ledvin. Enterosgel pozitivně podporuje střevní kolonizaci normální mikroflórou a potlačuje cizorodou patogenní mikroflóru tím, že tuto absorbuje a odstraňuje její metabolické produkty. Charakteristický rys enerosorbentu Enterosgel spočívá v jeho ochranném obdukčním (povlakovém) vlivu na sliznice. Tento přípravek nevyvíjí žádnou významnou sorpční činnost k odstranění polysacharidů, minerálních solí, pepsinu a trypsinu. Je prokázáno, že umocňuje regenerační procesy. Na rozdíl od ostatních (hydrofilních) enterosorbentů nevyvolává střevní atonii.

Zvláště je důležitá ta skutečnost, že Enterosgel na svém povrchu aktivně adsorbuje oportunistické a patogenní mikroflóru, ničí buněčné membrány a pohlcuje buněčný obsah patogenních mikroorganizmů. Antimikrobiální účinek tohoto přípravku je dostatečně intenzivní: 1 g Enterosgel adsorbuje na svém povrchu více než 1014 patogenních bakterií, aniž by současně ze střeva vstřebával či inhiboval normální střevní mikroflóru (Lacto-, bifidum-bakterie, E. coli).

Proto cílem naší studie bylo zhodnotit klinickou účinnost Enterosgelu v léčbě střevních dysbacterióz. Celkový soubor tvořilo laboratorně a klinicky monitorovaných 51 pacientů v režimu léčby střevní dysbiózy různých stupňů závažnosti ve věkovém rozmezí 15 až 77 let, složenou z 28 žen a 23 mužů, u nichž klinické projevy narušené microbiocenózy se vyskytovaly v rozmezí od tří měsíců do dvou let.

U 35 pacientů byla střevní dysbacterióza doprovázena projevem primární choroby nebo přidružených chorob (bod 4): chronická pankreatitida - 7 pacientů (20,0%), chronická holecystopankreatitida - 6 osob (17,1%), chronická cholecystitida - 5 osob (14,3 %), chronická enterokolitida - 6 pacientů (17,1%), duodenální vřed - 3 pacientů (8,57%), anémie z nedostatku železa - 2 pacienti (5,7%). Byly rovněž zastoupeny jednotlivé případy (2,8%) cirhózy, diabetes mellitus, chronické proktosigmoiditidy, biliární dyskineze. Jeden pacient se zotavoval z virové hepatitidy (HBsAg pozitivní), jeden případ byl po hemikolektomii pro karcinom slepého střeva (obr. 1).

Monitorovanou skupinu tvořili 33 pacienti se střevní dysbakteriózou 1. stupně a 18 pacientů se střevní dysbakteriózou 2. stupně. Biologická koprokulturální vyšetření byla prováděna za účelem zjištění přítomnosti a množství následující mikroflóry: patogenních druhů střevní mikroflóry, celkového počtu koliformních bakterií, E. coli se slabými enzymatickými vlastnostmi, hemolyzující Escherichia coli, oportunní bakterie, enterokoky, stafylokoky, bakterie rodu Proteus, kvasinky rodu Candida, laktobacily a bifidobakterie.

Při analýze výsledků mikrobiologické analýzy stolice (bod 5) byly zjištěny zvýšené hladiny hemolyzující E.coli u 18 pacientů (39%), zvýšené hladin koků - u 14 pacientů (28%), nerovnováha mezi zástupci normální střevní mikroflóry byla hlášena u 10 pacientů (20%), Klebsiella pneumoniae byla vykultivována u 4 pacientů (8%), S.aureus u 3 pacientů (6%), P.vulgaris u 1 pacienta (2%) (obr. 2) .

Ke klinickým projevům dysbiózy došlo u všech sledovaných pacientů (bod 6), a sice nadýmání u 48 pacientů (94,1%), střídavě průjmy a zácpa u 29 pacientů (56,8%), zácpa u 12 pacientů (23,5%), průjem u 11 pacientů (21,6%), polifekalie 9 pacientů (17,6%), opakující se bolesti břicha zhoršované palpací u 18 pacientů (35,3%) (tabulka 1).

Pacienti byli léčeni tradičními metodami (dieta, vitamíny, eubiotické přípravky v závislosti na výsledcích zkoušek) s perorálním podáváním Enterosgelu 3 x denně v intervalech mezi jídly a léky (1,5 až 2 hodiny před a nejméně 2 hodiny po jídle). Před podáním 1 (jedné) vrchovatě plné lžíce bylo toto množství přípravku pečlivě rozetřeno proti stěně misky v 30 ml vody (2 polévkové lžíce), aby vznikla homogenní suspenze doplněná do celkového objemu 150 až 200 ml.

V průběhu hodnocení klinické účinnosti Enterosgelu, 98% pacientů s 1-2 stupněm střevní dysbiózy subjektivně uvádělo zlepšení celkového stavu již 4. až 5. den po podání Enterosgelu. Pozitivní dynamika projevů střevní dysbacteriózy byla hlášena v podobě odeznění meteorizmu a výrazné tendence k normalizaci stolice (bod 7, tabulka 2).

Během 5. až 7. dne onemocnění z 50 pacientů (98%) vykazovali úplné odeznění bolestí 43 (84,3%) a 7 (13,7%) pacientů uvádělo výrazné oslabení bolestí. Výsledky mikrobiologického vyšetření pacientů se střevní dysbacteriózou, kteří podstoupili komplexní léčbu s podáním Enterosgelu, svědčily o tom, že u 100% pacientů proběhla normalizace střevní microbiocenózy (bod 8, tabulka 3). Všichni pacienti dostávali Enterosgel bez jakýchkoliv komplikací. Nebyly zjištěny žádné nežádoucí účinky v podobě zvracení, výskytu nebo zhoršení již existující alergické reakce (bod 9).

ZÁVĚRY

1. Získané údaje svědčí o pozitivním vlivu Enterosgelu na klinické projevy střevní dysbiózy.
2. Enterosgel lze v podobě symptomatického přípravku doporučit k léčbě střevních dysbióz.
3. Pokud jde o léčbu střevní dysbiózy 1. - 2. stupně, stačí použít Enterosgel v dávce 15 g 3krát denně po dobu 10-14 dnů. V případě dysbiózy 3.stupně dysbiosis nebo současně přítomného onemocnění GIT musí být trvání léčebného cyklu a dávkování Enterosgelu individualizováno.
4. Po podávání Enterosgelu u pacientů nedocházelo k žádným zjistitelným komplikacím nebo vedlejším účinkům.

Poř. č.	Symptom	Počet pacientů
		abs. počet	%
1.	Meteorizmus (nadýmání, flatulence)	48	94.1
2.	Střídavé průjmy a zácpy	29	56.8
3.	Zácpa	12	23.5
4.	Průjem	11	21.6
5.	Polifekalie	9	17.6
6.	Opakující se bolesti břicha zhoršované palpací	18	35.3

Tabulka 2.
Vyhodnocení terapeutické účinnosti Enterosgelu v komplexní léčbě střevní dysbacteriózy 1. až 2 stupně závažnosti

Klinické symptomy	Počet pacientů
	abs. počet	%
Normalizace
- četnost stolice	47	92,2
- polifekalie	9	17,6
- snížení patologických příměsí ve stolici	38	74,5
Snížení hypermotorických a dyskinetických symptomů GIT
- nadýmání	46	90,1
- bolesti břicha	50	98
Absence vedlejších účinků (intolerance, alergické reakce atd.)	51	100

Tabulka 3.
Dynamika koprokulturálních bakteriologických ukazatelů v rámci komplexní léčby včetně použití přípravku Enterosgel (п = 51)

Mikroflora	Před léčbou	Po léčbě	Р1-2
Patogenní mikroflora střevního traktu	102-106	0	**
Celkový počet bakterií Е.coli	102-106	108-109	**
E.coli s lehce výraznými enzymatickými vlastnostmi	0-106	102-103	**
Hemolyzující Е.соlі	20-60%	0	**
Podmíněně patogenní bakterie	103-105	0-103	*
Enterokoky	0	105-106	**
Stafylokoky	103-105	0-103	*
Kvasinky rodu Candida	103-105	0-103	*
Lactobacterie	105-107	107-109	*
Bifidobacterie	105-106	106-108	*

* - signifikantní rozdíl
** - vysoce signifikantní rozdíl - difference grade

ZPRÁVA O POUŽITÍ PŘÍPRAVKU ENTEROSGEL PŘI LÉČBĚ STŘEVNÍ DYSBACTERIOZY

Vinnica, 2001.

Použití sorpčního a detoxikačního přípravku Enterosgel, jehož struktura je založena na organické křemičité matrici, pro terapii střevní dysbacteriózy již delší dobu poutá pozornost četných vědeckých a klinických lékařských pracovišť. Enterosorbent Enterosgel je syntetizován z hydrogelu methyl-křemičité kyseliny. Účinně absorbuje toxické látky z tlustého střeva a systému střevní krevní mikrocirkulace (transmembranózně z kapilár slizničních klků) a vykazuje selektivitu vůči vychytávání a destrukci mikroorganizmů. Enterosgel aktivně váže na svém povrchu oportunní patogenní a patogenní mikroflóru včetně toho, že působí destrukci představitelů této mikroflóry a sorpci takto destruovaných buněčných fragmentů a obsahů. Antimikrobiální účinek tohoto přípravku je dostatečně intenzivní: 1 g Enterosgelu na svém povrchu váže více než 1014 patogenních bakterií. Současně však nepotlačuje a ze střevního lumen neabsorbuje normální střevní mikroflóru (Lacto-, bifidum-bakterie, E.coli).

CÍL STUDIE
Cílem této studie bylo zhodnotit klinickou účinnost přípravku Enterosgel v léčbě střevní dysbacteriózy.

KLINICKÁ CHARACTERIZACE PACIENTŮ, METODY STUDIE
Byla monitorována a léčena skupina 51 pacientů ve věkovém rozmezí 15 až 77 let s dysbacteriózou různého stupně závažnosti. Z léčených pacientů bylo 28 žen a 23 mužů s trváním klinických projevů postižené mikrobiocenózy od tří měsíců do dvou let. U 35 pacientů byla střevní dysbacterióza léčena na pozadí projevů následujících hlavních nebo vedlejších onemocnění: chronická pankreatitida - 7 pacientů (20,0%), chronická cholecysto-pankreatitida - 6 pacientů (17,1%), chronická cholecystitida - 5 pacientů (14,3%), chronická enterokolitida - б pacientů (17,1%), vředová choroba duodena - 3 pacientů (8,57%), železodeficitní anémie - 2 pacienti (5,7%). Byly zastoupeny ojedinělé případy (1 pacient = 2,8%), a to cirhóza jater, diabetes mellitus, chronická proctosigmoiditis, dyskineze žlučových cest. Jeden pacient byl v remisi po prodělané viruvé hepatitidě (HBsAg pozitivní), jeden pacient byl po hemicolectomia pro cekální karcinom (obr. 1).

Ze sledovaného souboru pacientů byla střevní dysbacterióza 1. stupně zjištěna u 33 pacientů a 2. stupně u 18 pacientů.

Laboratorní analýzy
Byly provedeny bakteriologické rozbory koprokulturálních vzorků včetně stanovení výskytu a množství následující mikroflóry: patogenní mikroflóry střevního mikrobiálního osídlení, celkový počet E. coli, E. coli bakterie s mírně vyjádřenými enzymatickými vlastnostmi, hemolyzující E.coli, oportunní patogenní bakterie, enterokoky, stafylokoky, mikroby roku Proteus, houby rodu Candida, lactobacterie a bifidobakterie.

VÝSLEDKY MIKROBIOLOGICKÝCH ANALÝZ PŘED ZAHÁJENÍM TERAPIE
Mikrobiologická vyšetření ze vzorků stolice odhalila vyšší hladinu hemolyzujících E.coli u 18 pacientů (36%), vyšší obsah kokkové flóry u 14 pacientů (28%), dysbalanci mezi zástupci normální střevní mikroflóry u 10 pacientů (20 %), Klebsiella pneumoniae byla kultivačně zjištěna u 4 pacientů (8%), S. aureus u 3 pacientů (6%), P. vulgaris u 1 pacienta (2%) (obr. 2).

Klinické projevy dysbacteriózy byly zaznamenány u všech sledovaných pacientů, a sice v podobě meteorismu u 48 pacientů (94,1%), střídání epizod průjmu a zácpy u 29 pacientů (56,8%), zácpy u 12 pacientů (23,5%), průjmů u 11 pacientů (21,6%), polyfekálie u 9 pacientů (17,6%), periodických bolestí břicha zhoršujících se na pohmat u 18 pacientů (35,3%).

VÝSLEDKY LÉČBY
Během hodnocení klinické účinnosti vedlo nasazení Enterosgelu již na 4-5 den podávání k subjektivnímu zlepšení celkového zdravotního stavu u 98% pacientů se střevní dysbakteriózou 1.-2. stupně. Pozitivní dynamický trend byl zaznamenán u projevů střevní dysbacteriózy, a sice v podobě odeznění meteorismu a vzniku výrazené tendence k normalizaci vyprazdňování (tabulka 1). Tabulka1
Hodnocení terapeutické účinnosti Enterosgelu při komplexní léčbě střevní dysbakteriózy 1.-2. stupně

Klinické symptomy	Počet pacientů, absolutní reprezentativita (%)
Normalizace
- Častost defekace	47 (92,2%)
- Polyfekílie	9(17,6%)
- Zmenšení patologických příměsí ve stolici	38(74,5%)
Zmenšení symptomů hypermotoriky a dyskinéze GIT
- Meteorizmus	46 (90,1%)
- Bolesti břicha	50 (98%)
Absence vedlejších účinků (intolerance, alergické reakce apod.)	51(100%)

V době 5. až 7. dne trvání onemocnění došlo u 43 (84,3%) z 50 pacientů (98%) k úplnému vymizení a u 7 (13,7%) k výraznému oslabení bolestivých pocitů. Mikrobiologické vyšetřování prokázalo, že u 100% pacientů došlo po komplexní léčbě včetně podávání přípravku Enterosgel k normalizaci střevní mikrobiocenózy (tabulka 2).

Tabulka 2.
Dynamika koprokulturálních bakteriologických ukazatelů v rámci komplexní léčby včetně nasazení přípravku Enterosgel (п = 30)

Mikroflora	Před léčbou	Po léčbě	Р1-2
Patogenní mikroflóra střevních bakterií	102-106	0	**
Celkový počet bakterií Е.coli	102-106	108-109	**
E.coli s lehce výraznými enzymatickými vlastnostmi	0-106	102-103	**
Hemolyzující Е.соlі	20-60%	0	**
Oportunní patogenní baktérie	103-105	0-103	*
Enterokokki	0	105-106	**
Stafylokoky	103-105	0-103	*
Mikroby související s rodem Proteus	105-106	0-103	**
Houby souvísející s rodem Candida	103-105	0-103	*
Laktobakterie	105-107	107-109	*
Bifidum-bacteria	105-106	107-108	*

*- Signifikantní stupeň rozdílu
** - Vysoce signifikantní stupeň rozdílu

Pacienti dostávali Enterosgel bez jakýchkoliv komplikací. Nebyly zjištěny žádné nežádoucí události, jako je zvracení, nástup nebo pozdější zostření průběhu alergických projevů.

ZÁVĚRY

1. Získané údaje svědčí o pozitivním vlivu Enterosgelu na klinické projevy střevní dysbacteriózy.
2. Enterosgel lze doporučit pro léčbu střevní dysbacteriózy jako symptomatický prostředek.
3. Dávka 15 g Enterosgel 3 krát denně po dobu 10-14 dní umožňuje úspěšně zvládnout střevní dysbacteriózu 1.-2. stupně závažnosti. V případě dysbacteriózy třetího stupně nebo v přítomnosti patologie ze strany GIT je nutné nasadit individualizovaný léčebný cyklus trvání a dávkování Enterosgelu.
4. Během podávání Enterosgelu nebyly u pacientů zjištěny žádné komplikace ani nežádoucí účinky.

Vědecký kurátor klinické probatorní studie:
Vedoucí oddělení poliklinické terapie a rodinného lékařství,
Vědecký ředitel gastroenterologické laboratoře Lékařské univerzity M.I.Pirogova, Vinnica
MUDr, DrSc., Prof V.N. Tchernobrovy

Proveditel:
Asistent katedry polyclinical terapie a rodinného lékařství,
MUDr, DrSc. I.B. Paliy

VÝSLEDKY APLIKACE PŘÍPRAVKU ENTEROSGEL K LÉČBĚ ONEMOCNĚNÍ ORGÁNŮ GIT SOUVISLOSTI S PORUCHAMI TRÁVENÍ A VSTŘEBÁVÁNÍ

A.B. Petukhov, Yu. A. Lysikov, A.K. Shakhovskaya, G.Yu. Maltsev, A.A. Sokolnikov, A.V. Vasiljev, Ústav výživy s RAMS, Moskva.

Je známo, že současný naléhavý problém vyplývá z praktické absence jakékoliv významného pokroku v postupech léčby tolik rozšířených onemocnění, jakými jsou patologické stavy tenkého střeva s alergickými projevy a rovněž i projevy v důsledku resekcí žaludku a tenkého střeva o různé délce (malabsorpční syndrom), patologie tračníku s projevy dysbiózy (syndrom dráždivého tračníku, syndrom zácpy). Je třeba rovněž poznamenat, že dostupné způsoby selektivní enterosorpce a nutriční korekce poruch homeostázy nejsou využívány dostatečně často.

CÍL STUDIE Cílem studie je posoudit účinnost aplikace Enterosgelu v komplexní léčbě běžných chorob, jakými jsou patologické stavy tenkého střeva s alergickými projevy a v důsledku resekcí žaludku a tenkého střeva různých délek (malabsorpční syndrom), patologie tračníku s projevy dysbiózy projevy (syndrom dráždivého tračníku , syndrom zácpy). Vyhodnocení monitorované terapie spočívá v:

1. Verifikaci klinické účinnosti
2. profilu laboratorních parametrů
3. Zhodnocení účinku Enterosgel na stav gastrointestinálního traktu

SKUPINY PACIENTŮ, SCHÉMATA LÉČBY, METODY
Enterosgel byl klinicky hodnocen v oddělení gastroenterologie kliniky léčebné výživy Výzkumného ústavu nutriciologie v rámci RAMS.
Experimentální skupina pacientů
Celkem bylo pozorováno 21 pacientů s chronickým onemocněním zažívacího traktu: syndrom malabsorpce - 4 pacientů (1 pacient s nespecifickou ulcerózní kolitidou, 1 s lepkovou enteropatií a 2 s chronickou enteritidou v akutní fázi), 7 pacientů s post-resekčním syndromem žaludku a 2 pacienti po resekci tenkého střeva a právostranné hemicolectomii pro trombózu mezenterické tepny a 8 nemocných s syndromem dráždivého tračníku. Experimentální skupina zahrnovala 16 mužů a 5 žen ve věkovém rozmezí 18 až 70 let.
Kontrolní skupina pacientů
15 pacientů tvořilo kontrolní skupinu z toho 8 mužů a 7 žen ve věkovém rozmezí 35 až 61 let. Počet 10 pacientů měl syndrom dráždivého tračníku, 5 pacientů bylo s post-resekčním syndromem žaludku. Experimentální a kontrolní skupiny byly srovnatelné věkově i podle charakteru postižení zažívacího ústrojí. V experimentální skupině byl Enterosgel používán perorálně v denní dávce 45g (15g 3krát denně, vždy 1 hodinu před jídlem) po dobu 21 dnů na pozadí tradiční terapie (dietní léčba - 4 a R-tabulka); enzymatických přípravků - mezim-Forte, pankreatin, vitaminové terapie, místní léčby - čípky s belladonnou, mikroklyzmata s heřmánkem a Vinylinum(em) č. 20, odvary z léčivých bylin. Pacienti z kontrolní skupiny dostávali standardní léčbu bez použití antibakteriálních látek.
Laboratorní a přístrojová vyšetření
V experimentální a kontrolní skupiny byly provedeny: vyhodnocení ukazatelů aktuální výživy a antropometrie, výběr kontrolních zkoušek při sledování hlavních fyziologických systémů: biochemie krve, klinické vyšetření krve, moči a stolice, elektronová a světelná mikroskopie biopsií sliznice tenkého střeva, radiografické a ultrazvukové zobrazovací metody GIT, endoskopické metody vyšetření horní části gastrointestinálního traktu a tlustého střeva s odběry biopsií ze střevní segmentů, vyšetření biocenózy tlustého střeva.
Závažnost dysbózy byla stanovena proti změnám bakteriální flóry na koprologických kartách. U pacientů vyšetřovaných na dysbacteriózu byly zaznamenány různé stupně závažnosti dysbacteriózy: 9 pacientů v experimentální skupině vykázalo kompenzovánou dysbacteriózu (1. stupně závažnosti), 12 pacientů mělo subkompenzovanou dysbiózu (2. stupně závažnosti). V kontrolní skupině 7 pacientů mělo subkompenzovanou dysbacteriózu a 8 pacientů mělo kompenzovanou dysbacteriózu.
Pacienti podstoupili vyšetřování organizmu na antioxidační status za využití ukazatele antioxidačního systému, včetně obsahu lipidové peroxidace (LPO) - dien konjugáty a TBA-aktivní produkty (Malon-dialdehyd (MDA)) v krevních erytrocytech a plazmě, včetně vyšetření enzymové aktivity erytrocytárních antioxidantních enzimů - superoxiddismutáza (SOD), kataláza, glutathionperoxidázy (GP) a glutathion reduktázy (GR), s výpočtem antioxidačního indexu (AOI). Antioxidační index (AOI) je integrálním ukazatelem stavu antioxidační ochrany se zřetelem k produktům LPO na jedné straně, a na druhé straně k činnosti erytrocytárních antioxidačních obranných enzymů.

VÝSLEDKY
Výsledky klinické studie prokázaly vysokou účinnost Enterosgel v komplexní léčbě nemocí zažívacího ústrojí. Subjektivní zlepšení zaznamenalo 18 pacientů (85,7%) experimentální skupiny v prvních třech dnech po nasazení přípravku. Po uplynutí 10-12 dní u všech pacientů došlo k renormalizaci stolice s tendencí k formování hmoty stolice, odezněly bolestivé a dyspeptické syndromy. V experimentální skupině byla normalizace stolice pozorováno během prvního týdne (v průměru za 7 hodin), zatímco v kontrolní skupině pouze za 18-20 dní. V některých případech (6 pacientů) nebyla konvenční terapie dostatečně účinná, aby odstranila bolestivý syndrom, nestabilitu stolice a zažívací potíže. Z tabulky č.1 vyplývá, že u všech pacientů experimentální skupiny na pozadí Enterosgelu došlo k rozvoji pozitivních posunů v koprogramu. Tyto změny spočívaly především v absenci nebo snížení počtu zastižených leukocytů, erytrocytů a hlenu, iodofilní mikroflóry, intracelulárního škrobu, nestrávené celulózy, steatorey a kreatorey.

Tabulka 1. Dynamika základních klinických projevů onemocnění vlivem terapie u pacientů s patologií trávicího systému (ve dnech)

Ukazatelé	Kontrolní skupina(n=15)	Experimentální skupina(n=21)
Trvání normalizace počtu vyprázdnění	20.5 ±1.5	6.0 ±1.4*
Trvání formování hmot stolice	21.4 ±2.5	15.4 ±2.5*
Doba odeznění bolestivého syndromu	19.4 ±1.6	10.6 ±1.9*
Doba odeznění meteorizmu	18.5 ±1.0	10.5 ±1.8*

Poznámka: * - signifikantní rozdíl ukazatelů před zařazením Enterosgelu a po léčbě (p < 0,05). Ve většině pacientů experimentální skupiny byla zaznamenána pozitivní dynamika složení střevní mikroflóry (tabulka č. 2) (16 pacientů - 94,1%), ukazující na snížení, a v některých případech i na eliminaci mikroorganismů, jako jsou Klebsiella (3 případy), Proteus (2 pacienti), enterobakterie (4 pacienti), hemolytické E. coli (8), houby rodu Candida (4 pacienti). Byl zaznamenán nárůst celkového počtu koliformních bakterií do normálních počtů (300 - 400 milionů / g) u 13 pacientů, u nichž na počátku byla hladina tohoto ukazatele snížena. U 5 pacientů byla zaznamenána nedostatečná dynamika normalizace eubiózy, což bylo nepochybně spojeno s nutností používat Enerosgel v léčebném cyklu společně s imunomodulačními a bakteriálními přípravky.

Tabulka 2. Dynamika mikroflóry tlustého střeva u léčených pacientů s chronickým průjmem

Ukazatelé	Kontrolní skupina (n=15)		Experimentální skupina (n=21)
	Před léčbou	Po léčbě	Před léčbou	Po léčbě
	Častost registrace
Vzestup celkového počtu E.coli	15	11	15	5
Pokles nebo absence bifidobacterií	17	17	17	17
Nález Staphylococcus aureus	2	1	1	1
Nález mikrobiálního rodu Klebsiella	6	3	9	0
Nález mikrobiálního rodu Proteus	4	3	5	0
Nález rodu kvasinek Candida	10	8	8	0
Nález hemolyzujících E.coli	8	6	12	1

Během stanovování 16 biochemických parametru v krevním séru nebyly zjištěné žádné významné rozdíly mezi experimentální a kontrolní skupinou (tabulka 3). Dostupné odchylky u jednotlivých pacientů nevykazovaly pravidelný charakter.

Tabulka 3. Biochemické parametry krevního séra u pacientů s poruchou trávicího traktu.

Ukazatelé	Rozmezí normality	Kontrolní skupina (n=15)		Experimentální skupina (n=21)
		Před léčbou	Po léčbě	Před léčbou	Po léčbě
Celkový cholesterol, mmol/l	3.9 - 5.2	5.94±0.54	5.45±0.58	5.18±0.7	4.98±0.62
Celkový protein, g/l	60 – 80	77.4±6.52	78.22±3. 65	74.2 7.1	79.5±4.2
Celkový bilirubin, umol/l	8.55 – 20.52	21.15±3.96	19.53±3.42	22.7±1.12	17.11±1.2
Globulin, g/l	23 – 35	25.6±2.8	26.3±4.3	26.6±2.1	29.7±3.7
Albumin, g/l	38 – 50	46.3±1.5	47.1±1.9	46.8±1.2	46.9±1.1
Glukóza, mmol/l	3.89 - 6.38	5.62±0.44	5.46±1.2	5.47±0.5	5.46±0.3
АSТ, IU/L	0 – 40	25±16	29±11	24±12	21±4
ALT, IU/L	0 – 54	47.9±20	48.2±18	48.7±15	45.6±10
Urea. mmol/l	1.70 – 8.30	6.46±0.95	5.6±0.55	5.94±0.98	5.07±0.66
Močová kyselina, umol/l	125 – 440	270.1±110	250.4±85	264.2±95	223.1±21
Alkalická fosfatáza, IU/l	0 – 93	58±7.9	50±5.3	44.4±6.2	42.1±5.0
Amyláza, U/l	0 – 90	18.3±4.2	19.1±6.8	21.4±3.4	20.8±2.1
Kreatinin, umol/l	62 – 133	68.4±12.3	71.6±14.8	71±8.7	66.1±6.8
Triglyceridy, mmol/l	0 – 2.37	1.71±0.48	1.68±0.15	1.28±0.24	1.28±0.12
Calcium, mmol/l	2.12 – 2.52	2.30±0.05	2.30±0.2	2.35±0.01	2.29±0.14
Fosfor, mmol/l	0.77 – 1.52	0.84±0.12	0.89±0.08	0.92±0.02	0.88±0.07

Pacienti byly hodnoceni v závislosti na délce podávání Enterosgel (před zahájením, podávání v průměru 5 dní, a podávání během 15 až 30 dní). U vyšetřovaných pacientů byly zjištěny následující změny v biochemických parametrech: celkové bílkoviny v průběhu léčby inklinovaly ke zvýšení (3-4%), pravděpodobně v důsledku globulinové frakce: globulin se zvýšil o 12%, albumin zůstal na hladině počátečního období terapie, alkalické fosfatázy, hladiny ALT a AST sice klesly na základní čáře, pak se však zvedly na základní úroveň, hladiny celkového bilirubinu a cholesterolu klesly o 25% respektive 16% ve srovnání s výchozí hodnotou, hladiny močoviny a kyseliny močové měly výrazné snížení dynamiky vzhledem k propojení s délkou podávání Enterosgelu.
Pokud jde o krevní analýzy, bylo zaznamenáno výrazné zvýšení hladiny hemoglobinu po 20 dnech v průměru a rovněž i zvýšení barevného indexu. Zároveň bylo v krevním obraze zaznamenáno zvýšení počtu neutrofilů PO o 37% a snížení C / I do 5%, zvýšení počtu monocytů o 16%, pokles lymfocytů o 12%, leukocyty zůstaly v rozmezí výchozích hodnot.
Při zahájení byl index AOI u pacientů signifikantně nižší než normální rozmezí (v průměru 1,69 proti 0 dle normy), což ukazuje na přítomnost oxidačního stresu v počátečním stavu, tj. převahu volných radikálů oxidačních produktů (LPO) nad činností obranných enzymů (tabulka č. 4).

Tabulka 4. Aktivita antioxidačních obranných enzymů u pacientů s patologií trávicího systému

Časový sled studie	I	II	III	IV
Indikátor
GR, µmol/ml.min.	2.15±0.121 n=17	2.12±0.099 n=15	2.15±0.179 n=15	1.96±0.05 n=15
GP, µmol /ml.min.	39.5±2.63 n=17	36.6±2.37 n=15	39.8±2.74 n=15	43.7±2.10 n=15
Kataláza, µmol /ml.min.	155±10.0 n=17	152±9.92 n=15	153±12.1 n=15	175±11.9 n=15
SOD, cond.U.	1767±26.5 n=17	1788±66.7 n=15	1609±96.8 n=15	1528±51.0 n=15

Při aplikaci Enterosgelu byl podle dynamiky dvou termínů (7 a 14 dní po podání přípravku) zaznamenán pokles úrovně produktů LPO (signifikantně pro dienové konjugáty plazmy ve druhém- a pro MDA v prvním období) . Pokud jde o celkový obsah LPO, zde je rovněž tendence k poklesu, což naznačuje příznivý účinek přípravku. Hladina aktivity erytrocytárních enzymů antioxidační obrany je poněkud nižší (signifikantně pouze u GR), což se rovněž hodnotí jako příznivý příznak, spojený s normalizací antioxidační funkce, na rozdíl od původní indukčnosti systému (Tabulka 5). Vzhledem k pozitivní tranzitorní dynamice normalizace z výrazně záporné hodnoty k normálu, tato normalizace AOI se hodnotí jako příznivý účinek Enterosgelu v souvislosti s odváděním volných radikálů oxidačních produktů z organizmů a jeho zásobováním přírodními antioxidanty (vitamíny A, E a C).

Tabulka 5. LPO a hladiny vitaminu E u pacientů s patologií z trávicího systému

Časový sled studie	I	II	III	IV
Indikátor
DC v erytrocytech nmol/ml	3.18±0.053 n=17	3.17±0.043 n=15	3.29±0.058 n=15	3.18±0.060 n=15
MDA v erytrocytech nmol/ml	1.54±0.155 n=17	1.34±0.122 n=15	1.31±0.131 n=15	1.37±0.42 n=15
Plazmatické DC, nmol/ml	6,22±0,29 n=17	6,16±0,22 n=15	6,54±0,19 n=15	6,42±0,47 n=15
Plazmatické MDA, nmol/l	2,41±0,37 n=17	1,68±0,24 n=15	2,33±0,49 n=15	1,89±0,50 n=15
Vitamin Е, mg/100 ml	2,16±1,12 n=8	2,17±0,93 n=7	1,97±0,96 n=6	2,01±0,89 n=7

GR – aktivita glutation-reduktázy červených krvinek;
GP – aktivita glutation-peroxidázy erytrocytů;
SOD – aktivita superoxid-dismutázy erytrocytů;
C - aktivita katalázy erytrocytů;
Plazmatické DC - Obsah dien-konjugátů v krevní plazmě;
DC v erytrocytech - Obsah dien-konjugátů v erytrocytech;
Plazmatické MDA - Obsah TBA-reaktivní produkty (malondialdehydu) v krevní plazmě;
MDA erytrocytů - Obsah TBA-reaktivnícj produktů (malondialdehydu) v erytrocytech;

Morfologicko- funkční studie u pacientů s patologií trávicího systému byla provedena v různých obdobích aplikace Enterosgelu. V průběhu jeho používání byl v oblasti žaludečního fundu zaznamenán pokles tloušťky slizniční membrány na úkor mucinózního epitelu, při zachování hloubky žláz. Pacienti vykazovali snížení výraznosti zánětlivých změn ve sliznici, což se projevovalo poklesem hladiny lymfocytární infiltrace epitelu lamina propria slizniční membrány. Současně byl pozorován edematózní charakter povrchového epitelu a množství mikrohemoragií v důsledku patologického stádia a povahy horní části gastrointestinálního traktu. Oproti tomu sliznice antrální žaludeční oblasti vykazovala vzestup tloušťky, a to v důsledku zvýšení tloušťky mucinotvorného epitelu, zatímco zvýšení edematózních příznaků vlastního epithelu a lymphoplazmocytární infiltrace zůstávala na předchozí úrovni. V obou uvedených oblastech žaludku zůstávala přítomnost H.pylori v žaludeční sliznici zachována (u pacientů s vředovou chorobou žaludku a dvanáctníku). Je třeba poznamenat, že místní změny byly spojeny s projevem specifické poruchy. Vzhledem k tomu, že pacienti byli vyšetřeni pouze jedenkrát, pro přesnější představu o vlivu Enterosgelu na sliznici bude zapotřebí provést další dodatečnou studii o dynamice průběhu změn. V proximálním úseku tenkého střeva bylo zjištěno zvýšení tloušťky sliznice a výšky střevních klků včetně poklesu hloubky krypt. Došlo k signifikantnímu poklesu epiteliálního otoku, závažnosti mikrohemoragií a úrovni lymfocytární infiltrace epitelu. Současně došlo ke zvýšení počtu plazmocytů v lamina propria sliznice, což reflektovalo změnu imunitní reaktivitu sliznice tenkého střeva a mohlo by být považováno za pozitivní výsledek vliv na stav místní imunity.

Závěr:

1. Enterosgel je vysoce účinný lék pro léčbu rozšířených chronických onemocnění trávicího systému, doprovázených syndromem dráždivého tračníku a porušeným stavem mikrobiocenózy.
2. Pokud byl Enterosgel zařazen do komplexní léčby onemocnění trávicí soustavy, vedlo toto zařazení k normalizaci vyprazdňování a charakteru stolice, odeznění bolestivého syndromu a meteorizmu, snížení zánětlivých procesů a zlepšení trávicí funkce sliznice podle koprologických údajů, eliminaci kolonizace patogenní flóry a obnovení normálního stavu mikroflóry tlustého střeva.
3. Podle endoskopických a morfologicko-funkčních studií je zjištěn vzestup tloušťky sliznice a výšky střevních klků s poklesem hloubky krypt. Bylo zaznamenáno signifikantní snížení otoku epitelu, závažnosti mikrohemorrhagií a úrovně lymfocytární infiltrace epitelu. Bylo konstatováno zvýšení počtu plazmocytů v lamina propria sliznice, což odráží pozitivní účinek na místní stav imunity.
4. Během stanovování morfologických parametrů Enterosgelu byl zjištěn značný rozptyl dat a výrazná orientační variabilita změn sledovaných parametrů, což by mohlo být způsobeno rozdílem účinku, vezmeme-li v úvahu podmíněnost tohoto rozdílu patogenezou onemocnění.
5. Je zaznamenán pokles aktivity enzymů erytrocytární antioxidační obrany, což je považováno za pozitivní signál podmíněný normalizací antioxidační obranné funkce nemocného organismu.
6. Byla zjištěna pozitivní dynamika AOI (od výrazně záporné hodnoty k normálu) v důsledku jak vylučování volných radikálů oxidačních produktů z těla, tak i zásobování organismu přírodními antioxidanty.
7. Při posuzování komplexní přípravy je nutné postupovat podle výběru a / nebo vytvářet homogenní skupiny pacientů, pokud jde o faktory klinické závažnosti, věk a pohlaví pacienta, neboť tyto faktory ovlivňují hladiny morfologických a funkčních ukazatelů.
8. Výsledky studie ukázaly nutnost dynamického a dlouhodobého vyšetřování pacientů, které by umožnilo zjistit, jak tento přípravek ovlivňuje různé klinické a funkční ukazatele a jejich měnící průběh v různých obdobích onemocnění.
9. Enterosgel v doporučených dávkách a délkách používání neporušuje stav minerální a vitamínové bilance pacientů.
10. Při používání Enterosgelu nebyly zjištěny žádné vedlejší účinky nebo komplikace spojené s trávicími orgány.
11. Enterosgel se doporučuje pro široké použití při komplexní léčbě pacientů s chronickým onemocněním trávicího systému na pozadí zánětlivých změn sliznice a poruchy motorické a evakuační funkce GIT.

Provedené probatorní studie umožnily zaznamenat vysokou klinickou účinnost Enterosgelu, jeho pozitivní vliv jak na střevní sliznici, tak i na stav mikroflóry bez narušení procesů trávení a vstřebávání. Je zjištěn imunomodulační účinek podmíněný normalizací stavu eubiózy a snížením zánětlivé aktivity ve střevní sliznici. Při používání tohoto přípravku nebyly zjištěny žádné vedlejší jevy, nežádoucí účinky a/nebo případy jeho intolerance. Z hlediska doporučení přípravku k použití je nutné vzít v úvahu klinické příznaky a zvláštnosti patogeneze onemocnění, neboť bez ohledu na vývojovou zvláštnosti patologie může být účinnost Enterosgelu nedostatečná, a to i z důvodů eventuálně potřebné delší individualizované komplexní terapie.
Enterosgel lze doporučit pro široké použití při léčbě chronických onemocnění GIT eventuálně doprovázených poruchami vyprazdňování a střevní eubiózy. K získání trvalého a signifikantního účinku se požaduje dlouhodobý aplikační cyklus Enterosgelu za využití imunokorekční léčby.
Přetrvává opodstatněná nutnost podrobnějšího zkoumání vlivu Enterosgelu na morfologický a funkční stav sliznice, a to v dynamice s využitím sekreční funkce žaludku a tenkého střeva v souladu s dostatečně významnými parametry, abychom mohli objektivně posoudit patogenetický význam různých poruch trávicích orgánů a nezbytnost každé individualizované nutriční a lékové terapie. Tolik podrobné zkoumání umožní nejen určit funkční účinek Enterosgelu, nýbrž také navrhnout způsoby jeho účinné aplikace, s přihlédnutím k implementaci mikronutričních složek a biologicky aktivních potravinových komponent (vitaminy, stopové prvky, eubiotika, imunomodolátory apod.).
Klinické použití přípravku Enterosgel u pacientů s patologií trávicích orgánů. Metodická doporučení. MSMVISU, str. 21, 1999

VLIV ENTEROSORBENTU NA STAV ANTIOXIDAČNÍHO SYSTÉMU U PACIENTŮ S PATOLOGIÍ TRÁVICÍHO TRAKTU

Petukhov A. B., Mayev I. V, Maltsev G. U., Vasiljev A. V.
MPMSU, Ústav výživy RALV, Moskva, Rusko

Je známo, že možnosti selektivní enterosorpce a nutriční korekce porušené homeostázy nejsou využívány v dostatečně účinné míře v léčbě běžných onemocnění orgánů trávicího traktu.

CÍL STUDIE
Tato studie byla provedena s cílem posoudit účinek na Enterosgel na antioxidační obranný systém v léčbě tolik rozšířených onemocnění, jako jsou patologické stavy tenkého střeva s alergickými projevy, stavy po resekci žaludku a tenkého střeva o různé délce (malabsorpční syndrom), patologie tlustého střeva s projevy dysbiózy (syndrom dráždivého tračníku, obstipační syndrom).

SKUPINY PACIENTŮ, LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
Celkem byla monitorována skupina 21 pacientů s chronickým onemocněním trávicího ústrojí: 4 případy s malabsorpčním syndromem, z nich 1 případ nespecifické ulcerózní kolitidy, 1 případ glutenové enteropatie a 2 případy chronické enteritidy, dále 7 případů s post-gastrorezekčním syndromem, 2 pacienti po rezekci tenkého střeva a s právostrannou hemikolektomií pro trombózý mezenterické tepny, a 8 nemocných s syndromem dráždivého tračníku.

Kontrolní skupina zahrnovala 15 pacientů z nich 10 se syndromem dráždivého tračníku a 5 s post-gastrorezekčním syndromem. Experimentální a kontrolní skupina byla sestavena podle věku a charakteru poškození trávicího traktu. Vedle standardní léčby pacienti perorálně dostávali Enterosgel v denní dávce 45 g (15 g 3krát denně) po dobu 20 dnů.

Pacienti podstoupili vyšetřování antioxidačního stavu za použití následujících ukazatelů: obsah produktů lipidové peroxidace (LPP), a sice hladin dienových konjugátů (DC) a malondialdehydu (MDA) v erytrocytech a krevní plazmě, hodnocení aktivity enzymů antioxidační obrany erytrocytů, a sice superoxiddismutázy (SOD), katalázy, glutathion-peroxidázy (GP) a glutathion-reduktázy (GR) včetně výpočtu antioxidantního indexu (AOI).

VÝSLEDKY STUDIE
Před zahájením terapie vykazovali pacienti výrazně nižší index AOI index ve srovnání s normálním rozmezím jeho hladin (v průměru 1,69 proti 0 podle normálu), který ukázal na přítomnost oxidačního stresu při zahájení, tj. při převaze produktů lipoperoxidace nad aktivitou obranných enzymů. V průběhu léčby byl zaznamenán pokles produktů LPP na konci 7denního a 14denního období po nasazení enterosorbentu, a to v signifikantní míře u plazmového DC v 2. období, a v případě MDA v 1. citovaném období. Celkový obsah produktů LPP rovněž vykazuje tendenci ke snížení, což svědčí o příznivém účinku přípravku.

Došlo k poklesu hladiny aktivity enzymů podílejících se na antioxidační obraně erytrocytů (signifikantnímu pro GR), který je také považován za příznivý příznak ve spojitosti s normalizaci funkce antioxidační obrany, na rozdíl od iniciální induktivity systému. Analýzou vitamínu E v krevním séru 7., 14. a 21. dne nebyl zjištěn žádný negativní dopad enterosorbentu na zásobení liposolubilního vitaminu.

Závěrem lze konstatovat, že provedená studie prokázala příznivý vliv enterosorbentu na stav AOI v souvislosti s aktivním vylučováním volně radikálových produktů z organismu.

3. mezinárodní kongres o parenterální a enterální výživě, Moskva, 18-20.10.99

E. I. Sokolov, MUDr, Prof, Akademik RAMS
I. V. Majev, MUDr., Prof, DrSc
Moskevská lékařská stomatologická universita
Moskva, 1999

Klinická studie
Enterosgel - výsledky klinické studie terapeutické účinnosti u pacientů s patologií trávicího systému, MLSU, Katedra propedeutiky vnitřních chorob s výukovým cyklem gastroenterologie a základů nutriciologie

Problém terapeutického manažmentu chorob souvisejících s průjmovým syndromem a porušením střevní mikroflóry (chronické enterokolitidy, post-resekční syndrom) je jedním z nejnaléhavějších úkolů v moderní gastroenterologii. Tradiční léčba ve všech případech neposkytuje očekávané a dlouhodobé výsledky. Proto je nutné vyvíjet nové a vysoce účinní přípravky ke zvládnutí klinických projevů onemocnění, na podporu účinné nápravy dysbiózy a normalizace imunologické procesů organizmu. Enterosgel splňuje všechny tyto výše uvedené požadavky.

CÍL
Cílem bylo posoudit účinnost Enterosgelu v rámci komplexní léčby nemocných s průjmovými chorobami a porušeným složením střevní mikroflóry (chronické enterokolitidy, post-resekční syndrom). Použité hodnocení terapeutické účinnosti zahrnuje:
a) verifikaci klinické účinnosti
b) monitorování profilu laboratorních parametrů
c) Hodnocení vlivu Enterosgelu na stav GIT(u)

TERAPEUTICKÁ SCHÉMATA, SKUPINY PACIENTŮ, METODY KLINICKÉ STUDIE
Klinické studie Enterosgelu (ENT) byla provedena na katedře gastroenterologie při Ústřední klinické nemocnici Ministerstva železní a automobilové dopravy na léčebném oddělení č. 33 Fakultní nemocnicí moskevské stomatologické univerzity. V experimentalní skupině byl ENT byl aplikován perorálně v denní dávce 45 g (15 g ve 3 dávkách 1-1.5 hodiny před jídlem) po dobu 14 dnů na pozadí tradiční léčby (dietní terapie - 4. tabulka (podle Ústavu výživy RALV)), která zahrnovala dávkování m-cholin-blokátorů - platifillin, metacin, spazmolytiků - no-spa, papaverin, vázajícíh a povlakových přípravků – dusičnan bismutitý, uhličitan vápenatý, enzymové přípravky - Mezim-Forte, vitaminová terapie, místní ošetření - suppositoria s beladonou, mikroklyzmata s heřmánkem č. 20. Pacienti kontrolní skupiny dostávali standardní léčbu bez ENT. Antimikrobiální léčivo nebylo použity ani v experimentální ani v kontrolní skupině.

Experimentální skupina (standardní léčba s podáváním ENT)
Experimentální skupinu tvořil soubor 20 pacientů s chronickým průjmem, z nichž 14 s chronickou enterokolitidou v akutní fázi, 4 s post-resekčním gastrickým syndromem a 2 pacienti s provedenou právostrannou hemikolektomií pro zhoubné nádory tlustého střeva. Experimentální skupinu tvořilo 7 pacientů a 13 pacientek. Věk pacientů byl v rozmezí 40 až 58 let.

Kontrolní skupina (pouze standardní léčba)
Kontrolní skupina zahrnovala 18 pacientů (6 mužů a 12 žen) ve věkovém rozmezí 35 až 61 let. S diagnózou chronické enterokolitidy bylo 13 pacientů a 2 pacienti s post-resekčním gastrickým syndromem, 3 pacienti byli po operaci hemikolektomie pro rakovinu tlustého střeva. Všichni pacienti kontrolní skupiny vykazovali chronický průjem. Experimentální a kontrolní skupina byla srovnatelná co do věků, pohlaví a parametrů postižení GIT(u).

Laboratorní a přístrojová vyšetření
V exprimentální a kontrolní skupině byla provedena klinická a biochemická vyšetření krve, moči, coprogram, esofago-gastro-duodenoskopie (u všech pacientů), kolonoskopie (u všech pacientů), odběr biopsie ze změněné sliznice tlustého střeva (u 7 osob v každé skupině), analýzy mikroflóry tlustého střeva (u 17 osob v každé skupině) a stanovení imunologických parametrů (u 15 osob v každé skupině). Stupeň závažnosti dysbiózy byl stanoven v souladu s kvantitativním poměrem sdružených mikrobiálních organizmů: 1. stupeň - počet anaerobních bakterií, laktobacilů zůstává nezměněn; počet E. coli stoupá nebo klesá, podmíněně patogenní flóra zůstává v normálním rozsahu, 2. stupeň - počet anaerobních bakterií je na spodní hranici normy nebo je pod touto hranicí, počet normálních E. coli je snížen, počet atypických kmenů se zvyšuje, mohou se vyskytovat hemolytické kolonie E. coli a Staphylokok, podmíněně patogenní flóry roste, 3. stupeň – počet bifidobacterií klesá, v téměř všech kulturách E. coli jsou zastoupeny atypických kmeny, počet lactobacterií klesá, podmíněně patogenní flóra roste. 4. stupeň – absence bifidobaktérií, E. coli je zastoupena malým množstvím atypických kmenů, podmíněně patogenní flóry roste v asociacích, ačkoli jeden kmen může být dominantní (hemolytický stafylokok, Proteus).

U pacientů, kteří byli testovány na dysbakteriózu v experimentální a kontrolní skupině, byla zjištěna následující dysbióza různého stupně závažnosti: v experimentální skupině bylo 10 osob se středně závažnou dysbacteriózou, 7 osob mělo mírný stupeň dysbiózy, v kontrolní skupině bylo 9 osob s projevy mírné dysbiózy a 8 pacientů vykazovalo dysbiózu slabého stupně.

Je známý výskyt následujících klinických forem dysbiózy: 1) latentní (kompenzována) forma, 2) místní (sub-kompenzovaná) forma: 3) běžná (dekompenzovaná) forma s bakteriémií, generalizovanou infekcí, pyosepticemií. V experimentální skupině bylo 13 osob s lokální (sub-kompenzovanou) formou dysbiózy, 4) - dekompenzovaná skupina. V kontrolní skupině, 15 osob mělo sub-kompenzovanou formu dysbiózy, 3 - dekompenzovanou formu dysbiózy.

Vyšetření se prováděla během prvních dvou dnů po hospitalizaci a po realizaci léčebného cyklu. Data byla zpracována pomocí programu Excel-5.0 na IBM-kompatibilním PC.

VÝSLEDKY
Výsledky klinické studie prokázaly vysokou účinnost léčby při aplikaci Enterosgelu. Již první den zaznamenalo 16 pacientů na Enterosgelu v experimentální skupině (80%) subjektivní zlepšení. Do 3. dne léčby se u 17 pacientů (85%) počet stolic snížil v průměru 2krát (ze 7 až 8krát na 3-4krát za den), objevila se tendence k formování stolice. Do 12.-16. dne všichni pacienti experimentální skupiny (100%) zaznamenali významné snížení či vymizení meteorismu, bolestí břicha při formované stolici.

V experimentální skupině pacientů, normalizace stolice byla pozorována během prvního týdne (v průměru 5. dne léčby), zatímco v kontrolní skupině až třetí týden (20. – 22. den). V některých případech (3 pacienti) měla tradiční terapie neuspokojivé výsledky (přetrvávání syndromu bolesti, průjem).

Z tabulky č. 1 vyplývá, že v experimentální skupině docházelo k normalizaci základních klinických symptomů dříve než v kontrolní skupině, a příslušné rozdíly byly z klinického hlediska značně signifikantní. Všichni pacienti experimentální skupiny vykazovali pozitivní posuny v koprogramu na pozadí podávání ENT, které se projevovaly absencí (15 pacientů) nebo snížením (5 pacientů) počtu leukocytů, červených krvinek a množství hlenu, jakož i zmenšením iodofilní mikroflóry (8 pacientů), intracelulárního škrobu (3 pacienti), nestrávené celulózy (18 pacientů), symptomů steatorhei (7 pacientů) a kreatorhei (7 pacientů). U pacientů kontrolní skupiny byla dynamika koprologických ukazatelů pod vlivem léčby méně výrazná, a analýza stolice zůstala nezměněna u 3 pacientů (2. tabulka).

1. Tabulka - dynamika základních klinických projevů onemocnění pod vlivem terapie u pacientů s chronickým průjmem (vyjádřeno počtem dní) (M ± m)

Ukazatelé	Kontrolní skupina (n=18)	Experimentální skupina (n=20)
Lhůta normalizace frekvence stolice	21,5 ± 1,2	5,0 ± 1,1*
Lhůta formování hmoty stolice	22,4 ± 3,7	14,2 + 2,2*
Lhůta odeznění bolestivého syndromu	18,9 ± 1,3	12,5 ± 2,3"
Lhůta odeznění meteorizmu	19,3 ± 2,0	12,3 ± 1,7*

Poznámka: * - statistická významnost rozdílových ukazatelů před léčbou a po léčbě (p <0,05).

2. Tabulka - dynamika ukazatelů koprogramu pod vlivem terapie u pacientů s chronickým průjmem (v absolutních jednotkách) (n)

Koprologické příznaky	Kontrolní skupina (n=18)		Experimentální skupina (n=20)
	Častota záznamů (n)
	Před léčbou	Po léčbě	Před léčbou	Po léčbě
Barva
Konzistence
Řídká	9	3	8	0
Řídká až kašovitá	9	0	12	0
Indikátory zánětu: leukocyty, hlen	18	15	20	5
Iodofilní mikroflóra	16	15	19	11
Nitrobuněčný škrob	17	15	18	15
Nestrávená buničina	18	13	20	2
Zbytky tučné potravy (saponifikované tuky)	13	11	14	7
Zbytky bílkovinné potravy (nestrávená svalová vlákna)	16	9	20	13

U většiny pacientů experimentální skupiny byla zaznamenána pozitivní dynamika střevní mikroflóry (3. tabulka) (16 pacientů - 94,1%) vykazovalo snížení, až mnohdy vymizení takových mikroorganismů jako Proteus (3 pacienti), hemolytická E . coli (8), kvasinky rodu Candida (5 pacientů). Byl zaznamenán vzestup celkového obsahu koliformních bakterií do normálního počtu (300 - 400 milionů / g) u 12 pacientů, přičemž u 15 pacientů byla hladina počátečně nižší, zbývající 2 pacienti vykazovali tendenci ke zvýšenému počtu E. Coli . Pouze 1 pacient byl zaznamenán bez podstatné dynamiky, což bylo jistě podmíněno nutností provádět o jeden cyklus terapie více za 1-2 měsíce.

3. Tabulka - dynamika skladby střevní mikroflóry tračníku pod vlivem terapie u pacientů s chronickým průjmem (n)

Ukazatelé	Kontrolní skupina (n=17)		Experimentální skupina (n=17)
	Před léčbou	Po léčbě	Před léčbou	Po léčbě
	Častota záznamů
Pokles celkového počtu E. coli (<105)	17	14	15	5
Pokles počtu bifidobaktérií (<107)	17	17	17	17
Stanovení zlatého stafylokoku	2	4	4	4
Stanovení mikrobů druhu Proteus	8	7	10	7
Stanovení kvasinek rodu Candida	12	11	16	11
Stanovení hemolytické E. coli	9	7	16	8

Kontrolní kolonoskopie prokázala v experimentální skupině pozitivní dynamické změny u 19 pacientů (95%), s ústupem otoků, hyperémie sliznic, odezněním petechiálních krvácení a erozí. Histologicky bylo v 6 ze 7 případů zaznamen ústup otoků a leukocytárně plasmocytární infiltrace. Pouze u jednoho pacienta (s provedenou právostrannou hemikolektomií) vykazovaly výše uvedené známky zánětu tendenci k poklesu, a to jak vizuálně tak i histologicky.

Pozitivní dynamika vyjádřená odezněním symptomů zánětu byla zaznamenán pouze u 9 pacientů z kontrolní skupiny (50%). Absolutní a relativní počet základních subpopulací lymfocytů a hladiny imunoglobulinů byly použity k posouzení stavu imunitního systému.

Tendence k normalizaci imunitních parametrů byla zaznamenána u 7 pacientů experimentální skupiny. Například, pokles počátečně zvýšené hladiny Ig A v séru byl dokumentován v 72% případů, a ve 18% došlo ke zvýšení hladiny tohoto počátečně sníženého imunoglobulinu, což svědčí o imunomodulačním účinku přípravku. Pouze u dvou (2) pacientů kontrolní skupiny byla zaznamenána tendence hladiny Ig A k normalizaci. V průběhu léčby ani v experimentální ani v kontrolní skupině nedošlo k žádným podstatným změnám ukazatelů buněčné imunity (4.Tabulka).

4. Tabulka - stav buněčné a humorální imunity u nemocných s chronickým průjmem (M ± m).

V průběhu hodnocení 15 sérových biochemických parametrů nebyly zjištěny žádné signifikantní rozdíly mezi experimentální a kontrolní skupinou (5th Table). Příslušné odchylky k dispozici u jednotlivých pacientů neměly pravidelný charakter. Dlouhodobé výsledky (30 dní po vysazení Enterosgel) byly sledovány u 8 pacientů z experimentální skupiny, z nichž 6 pacientů uvádělo jejich dobrý zdravotní stav (normální častost stolice (1-2krát za den)) s normálně tvarovanou stolicí, bylo bez jakýchkoliv bolesti břicha, pouze 1 pacient vykazoval jen mírně vyjádřené příznaky meteorismuzmu.

Z počtu propuštěných s dobrým terapeutickým účinkem, dva dotazovaní pacienti uvedli následující zhoršení jejich zdravotního stavu 10.- 14. den po vysazení Enterosgelu, a sice: zvýšená častost stolice až 3-4krát denně, její kašovitá konzistence, mírné bolesti břicha (jeden z pacientů se domníval, že se jeho zdravotní stav zhoršil po služební cestě). Jeden z pacientů s neuspokojivými výsledky léčby podstoupil kontrolní kolonoskopie, kterou byly zjištěny příznaky zánětu (sliznice byla edematózní a hyperemická), i když méně výrazně, než před léčbou). Stejný pacient podstoupil kontrolní monitorování imunologických parametrů, které ukázalo, že se jeho ukazatelé buněčné imunity pohybovaly na úrovni stejných změn před léčbou a jeden měsíc po ukončení léčby a jeho propuštění z nemocnice. Znovu byl zaznamenán vzestup hladiny IgA, který se bezprostředně po léčebném cyklu s Enterosgelem vrátil do škály normálních hodnot.

5. Tabulka Biochemické parametry krevního séra u pacientů s chronickým průjmem (M ± m)

Ukazatelé	Standardní sestava použitých metod	Kontrolní skupina (n=18)		Experimentální skupina (n=20)
		Před léčbou	Po léčbě	Před léčbou	Po léčbě
Celkový cholesterol, mmol/l	3.9-5.2	4.94±0.43	4.59±0.28	4.55±0.66	4.28±0.72
Celkový protein, g/l	60-80	67±9.31	66±5.84	72±9.49	70±6.45
Celkový bilirubin, μm/l	8.55-20.52	16.12±2.94	16.03+2.02	15.14±2.11	15.13±1.67
Thymolová zkouška, units	0-4	3±1,04	3±1,32	2±0,38	1±0,15
Sublimační test, ml	1.6-2.2	1.8±0.09	1.8±0.08	2.0±0.09	1.9±0.16
Glukóza, mmol/l	3.5-5.7	4.6±0.7	4.4+0.9	3.9+0.3	3.9±0.2
АST, nmol/(kat/L)	30-420	120±16	118±13	207±24	204±21
АLT, nmol/(kat/L)	30-420	183±20	182±26	190±35	193±48
Močovina, mmol /L	3.23-6.46	4.46+0.93	4.40±0.11	5.66±0.89	5.07±0.56
Alkalická fosfatáza, IU	20-60	58±7.9	50+5.3	44.4±6.2	42.1±5.0
Amyláza, mg/ml/hod	12-32	18.3+4.2	19.1±6.8	21.4±3.4	20.8±2.1
Kreatinin, mmol/L	0.088-0.176	0.124±0.023	1.126±0.008	0.096+0.002	0.148±0.008
Triglyceridy, mmol/L	0.45-1.86	1.70+0.18	1.68±0.11	1.55±0.27	1.54±0.16
Celkové lipidy, g/L	4.5-6.5	5.2±0.06	5.1+0.1	5.0+0.13	4.9±0.48
Formolová zkouška	Negativní	Negativní	Negativní	Negativní	Negativní

Při použití Enterosgelu nebyly zaznamenány žádné vedlejší účinky. Bylo zaznamenáno, že 2 pacienti uváděli jednotlivě nepříjemnou chuť a pocit čehosi krystalického při polykání.

ZÁVĚRY
1. Enterosgel je vysoce účinným přípravkem pro léčbu široké řady chronických onemocnění trávicího systému doprovázených průjmovým syndromem.
2. Po zařazení Enterosgelu do komplexní léčby onemocnění doprovázených průjmovým syndromem byl v souladu s adekvátními koprologickými nálezy pozorováno markantní zlepšení ve smyslu normalizace stolice, odeznění bolestivého syndromu a meteorismu, snížení zánětlivého procesu a zlepšení trávení potravinových produktů, včetně obnovení normální střevní mikroflóry.
3. Podle endoskopických a histologických nálezů byly na pozadí aplikace Enterosgelu zaznamenány následující jevy: snížení závažnosti zánětlivých změn a urychlená regenerace střevní sliznice.
4. Použití Enterosgel bylo doprovázeno imunomodulačním účinkem.
5. Enterosgel se doporučuje pro široké využití v komplexní léčbě pacientů s chronickými onemocněními zažívacího traktu doprovázenými průjmovým syndromem.

KONEČNÝ ZÁVĚR
Skupina 20 pacientů s chronickým průjmem (chronická enterokolitida, post-resekční syndrom) byla monitorována v rámci klinických pozorování. Vedle standardní léčby dostávali pacienti Enterosgel v denní dávce 45 g (tj. 15 g 3krát denně) po dobu 14 dnů. Kontrolní skupina se skládala z 18 pacientů se srovnatelnou primární diagnózou a složením co do pohlaví a věku. Terapeutická účinnost byla hodnocena podle klinických údajů, koprologických nálezů, dynamických změn mikroflóry tračníku, endoskopických a histologických analýz, sledování imunitního stavu a komplexního biochemického výzkumu.

Byla stanovena vysoká klinická účinnost přípravku Enterosgel a jeho pozitivní vliv na stav střevní sliznice, trávení a vstřebávání procesy, složení mikroflóry tenkého a tlustého střeva. Byl prokázán imunomodulační účinek podmíněný normalizací eubiózy a snížení zánětlivé aktivity ve střevní sliznici. Při použití Enterosgelu nebyly zjištěny žádné nežádoucí jevy ani případy nesnášenlivosti.

Enterosgel se doporučuje pro široké použití při léčbě chronických onemocnění zažívacího ústrojí, které jsou doprovázeny průjmovým syndromem a poškozením eubiózy tenkého a tlustého střeva. Dlouhodobé použití Enterosgelu je účelným postupem k dosažení trvalého léčebného účinku.